Приведенные замечания не дают полной картины, поскольку они сделаны с учетом одномоментной ситуации и не затрагивают временных изменений. Прогресс в любой области науки часто является результатом работы какого-нибудь одного «чудака», знахаря или человека, не признанного в данной профессии. Таких людей множество. При сложившейся в медицине ситуации заниматься исследовательской работой и экспериментированием человеку, «не со стоящему в корпорации», очень трудно. Если вас допустили к этой профессии и вы заинтересованы в том, чтобы сохранить в ней свое положение, простор для экспериментов у вас весьма ограничен. Ка кой-нибудь знахарь, исцеляющий с помощью молитв, может оказаться обыкновенным шарлатаном, пользующимся легковерием своих пациентов, но может случиться, что он, один из тысячи или из многих тысяч, сделает важное открытие в медицине. К знанию и учености ведет множеств о различных путей, и ограничение практических занятий предметом, именуемым медициной, и перепоручение ее, как это имеет место быть, особой группе людей, которые главным образом должны подстраиваться под существующие ортодоксальные нормы, совершенно определенно уменьшает масштабы экспериментов, а следовательно, снижает темпы роста знаний в этой области.
Лицензирование и связанная с ним монополия на занятия медициной снижают уровень практической медицины и иным об разом. Я уже высказал мысль о том, что средний уровень медицинского обслуживания при существующей системе понижается за счет сокращения числа врачей, уменьшения числа часов, которые квалифицированные врачи могут уделять серьезной работе, а также в результате снижения стимулов для проведения исследований. Понижается он и за счет того, что частным лицам становится все труд нее получить от врача компенсацию за неправильное лечение. За щита от мошенничества и право предъявления судебного иска по поводу профессиональной некомпетентности являются одним из способов, с помощью которых отдельные граждане могут обезопасить себя от некачественного медицинского обслуживания. Иногда такие иски рассматриваются судами, и от врачей можно услышать немало сетований по поводу того, что им приходится выплачивать крупные суммы за страхование на случай подобных исков. Однако число предъявляемых исков гораздо меньше, и заканчиваются они менее успешно для истцов, чем могло бы быть, по причине пристального внимания, с которым следят за подобными процессами медицинские ассоциации. Не очень-то легко врачу давать показания против своего коллеги, когда над ним висит угроза быть отлученным от практики в «апробированной» клинике. Со свидетельскими показаниями, как правило, выступают члены комиссий, образованных самими медицинскими ассоциациями, всегда якобы только для защиты интересов пациентов.
Если принять во внимание эти последствия, ™ я лично при хожу к выводу, что лицензирование ухудшило уровень медицинского обслуживания как в количественном, так и в качественном отношении; ограничило возможности людей, которые хотели бы стать врачами, и вынудило их избрать занятия, которые они считают менее привлекательными, принудило население платить больше за менее удовлетворительное медицинское обслуживание и затормозило развитие медицины как в техническом, так и организационном плане. Из этого я делаю вывод, что лицензирование как необходимое условие для занятий медициной должно быть упразднено.
Прочтя все это, многие читатели, равно как и многие люди, с которыми я обсуждал эти проблемы, могут задать вопрос: «А все-таки, как же иначе я могу удостовериться в степени компетентности врача? Если верить всему тому, что вы говорите о стоимости медицинского обслуживания, не является ли лицензирование единственным способом гарантировать населению хотя бы минимально приличное качество обслуживания?» В ответ на это можно, в частности, указать на то, что люди и сейчас не выбирают врачей наугад из списка лицензированных докторов; что если человек двадцать или тридцать лет назад сдал экзамен, это вряд ли может служить теперь гарантией качества; что, следовательно, лицензирование не является ныне главной и даже существенной гарантией хотя бы минимально качественного уровня медицинской помощи. Основное же возражение совсем иного свойства. Оно заключается в том, что уже в самой постановке вопроса кроется давление общепринятых норм и бедность нашего воображения в областях, в которых мы не являемся специалистами, и даже в тех из них, в которых мы обладаем некоторыми познаниями, по сравнению с изобилием рынка. Разрешите проиллюстрировать мою мысль рассуждением о том, как могла бы развиваться медицина и какие могли бы появиться гарантии качества медицинского обслуживания, если бы в этой области не господствовала монополия.
Представим себе, что любой человек имел бы право свобод но заниматься медицинской практикой с единственным условием — принятием на себя юридической и финансовой ответственности за ущерб, нанесенный другим лицам в результате мошенничества или халатности. Мне представляется, что все развитие медицины пошло бы совершенно по иному пути. Нынешний рынок медицинского обслуживания, при всей его ограниченности, дает некоторое представление о том, какая могла бы быть разница. Исключительно широкое развитие получило бы групповое медицинское обслуживание в сочетании с клиническим лечением. Вместо частнопрактикующих врачей и крупных лечебниц, содержащихся государством или благотворительными фондами, могли бы появиться медицинские товарищества или корпорации, своеобразные медицинские бригады. Они могли бы в централизованном порядке обеспечивать диагностирование и условия для лечения, в том числе и для клинического. Оплата некоторых из них могла бы осуществляться в предварительном порядке в виде компенсации медицинской страховки, которая включала бы в себя нынешнюю страховку на случай госпитализации, страхование жизни и групповое медицинское обслуживание. Другие могли бы взимать отдельный гонорар за специальные виды медобслуживания. Большинство же, разумеется, могло бы пользоваться обоими способами оплаты своих услуг.
Такого рода медицинские бригады — медицинские универсамы, если угодно, — могли бы стать посредниками между пациентами и врачом. Будучи стационарными и рассчитанными на долгое существование, они были бы крайне заинтересованы в том, чтобы создать себе репутацию высокой надежностью и качеством обслуживания. По той же причине их репутация стала бы известна потребителям. Они располагали бы кадрами специалистов, способных судить о квалификации врачей; фактически они были бы в этом плане агентами потребителя и играли такую же роль, какую играют в на стоящее время универсамы по отношению ко многим продаваемым в них товарам. В дополнение к этому они могли бы наладить эффективное медицинское обслуживание, объединяя медиков с различными уровнями квалификации и подготовки, используя средний медицинский персонал с ограниченной подготовкой по назначению и следя за тем, чтобы высококвалифицированные и компетентные специалисты использовались только на тех участках, где никто другой не сможет их заменить. Читатель по своему усмотрению может добавить колоритные детали, используя, в частности, как это сделал я, опыт ведущих медицинских клиник.
Разумеется, не все медицинское обслуживание будет производиться подобного рода бригадами. Частная практика будет сохранена, подобно тому как маленькие магазины с небольшой клиентурой продолжают существовать по соседству с универсамами, а частнопрактикующие юристы наряду с юридическими фирмами. Ничто не сможет помешать частнопрактикующим врачам утвердить свою репутацию, и отдельные пациенты, очевидно, предпочтут лечение в более домашней обстановке у частного врача. Отдельные районы окажутся слишком малы, чтобы их обслуживала медицинская бригада. И так далее.
Я не берусь даже утверждать, что медицинские бригады будут занимать главенствующее положение. Моя цель заключается в том, чтобы наглядно продемонстрировать наличие множества альтернатив нынешней системе организации медицинского обслуживания. Неспособность любого отдельного лица или небольшой группы лиц представить все возможные варианты, не говоря уже о сравнительной оценке их достоинств, является главным аргументом против централизованного планирования и против таких явлений, как профессиональная монополия, которые ограничивают возможности экспериментирования. С другой стороны, главным аргументом в пользу свободного рынка является его терпимость по отношению к разнообразию, его способность использовать широкий круг специальных знаний и потенциальных возможностей. Благодаря этому группы специалистов лишаются возможности мешать экспериментам: потребители (а не производители) получают возможность решать, что наилучшим образом отвечает интересам потребителей.
