Интересный образчик синдрома «ухода из действительности» занимают реакции «отказа» (Versagung). Красивый случай подобного рода приводит Кречмер. Некрасивая и неумная девушка в течение ряда лет постепенно старится на мелкой домашней работе в отцовском доме, безропотно неся всю тяжесть скудного хозяйства бедной, с трудом сводящей концы с концами семьи. Постоянные материальные недостатки, уход за капризной, выжившей из ума бабкой подрывают, наконец, ее мужество. После пустячного уличного несчастья (она была сшиблена лошадью), она надевает синие очки, ложится в постель, а когда ее хотят поставить на ноги, валится на пол. Если перевести эту картинную пантомиму в схематическую формулу, то эта последняя, вероятно, будет звучать так: «я смертельно устала, я не хочу ничего видеть и слышать, не двину больше ни одним членом и не сделаю ни одного шага».
Здесь же нужно упомянуть и о симуляции; симуляция должна точно так же рассматриваться как «защитная» реакция психопатической личности на непосильную для этой личности жизненную ситуацию. Вопрос о сознательности или бессознательности симуляции есть вопрос условный, относительный. Желание психопата быть или казаться душевнобольным может перейти в действительное психическое расстройство; желанию быть душевнобольными у этих неполноценных личностей – всегда к услугам подсознательные церебральные механизмы. Целый ряд клинических явлений, сначала умышленных и преднамеренных, как, например, абсурдные идеи, заведомо нелепые поступки, неестественная аффектированность, – все эти явления постепенно эмансипируются от желания субъекта и при наличности его повышенной самовнушаемости делаются уже не искусственными, не произвольными, а настоящими симптомами болезни.
Что касается конституциональной основы реакций ухода из действительности то, по-видимому, самую благоприятную почву для них представляют эпилептоиды, антисоциальные, истерики и родственные им патологические лгуны; следующей группой, часто дающей случаи таких реакций, являются астеники, шизоиды и отчасти реактивно-лабильные личности.
Галлюциноз и параноид. Острый галлюциноз – сравнительно редкое явление в клинике психогенных реакций, особенно если рассматривать его как самостоятельный синдром; почти всегда он связан с теми или другими бредовыми построениями. Часто он возникает в одиночном заключении и связан с переживаниями невыносимой тревоги и ожидания несчастья и характеризуется обильными слуховыми галлюцинациями, чаще всего обвиняющего и угрожающего характера. Иногда, наоборот, содержание голосов является подтверждением возникающих у больного мыслей своего собственного значения и даже величия. Гораздо чаще, чем выраженный синдром острого галлюциноза, эпизодически встречаются, и также преимущественно у заключенных, слуховые, а иногда и зрительные галлюцинации как подтверждение развивающихся у них тех или иных бредовых идей.
Более значительное место в группе реактивных состояний принадлежит картине острого параноида. Субъективно-психологически возникновение этого синдрома вполне понятно: он появляется всегда там, где по той или другой причине слабая, неустойчивая, внушаемая личность попадает в ложное, изолированное положение. Две ситуации больше всего способны его вызвать: 1) нахождение под подозрением в совершении какого-нибудь проступка или преступления и 2) изолированное положение в совершенно чуждой среде, например, в среде людей, говорящих на другом языке. Насколько часто встречается первая ситуация, настолько же редки случаи психогенных реакций на почве второй. Что «нечистая совесть» сама по себе склонна вызывать параноидную установку – вещь естественная без всяких дальнейших пояснений. При наличности сколько-нибудь выраженных астенических черт в складе личности (неуверенность, тревожность), у человека, имеющего за собой какие-нибудь подлежащие сокрытию обстоятельства, очень легко развиваются опасения слежки, подглядывания, подслушивания и т. д. Естественно, что там, где возникает уже реальная непосредственная опасность, особенно у людей скрытных, подозрительных, эмоционально-неустойчивых, легко развивается и настоящий параноид: человеку кажется, что окружающие люди говорят только о нем, он видит их перемигивания, подаваемые ими друг другу знаки, он слышит предостерегающие и угрожающие голоса, он замечает всюду следующих за ним сыщиков и т. д. В резко выраженных случаях, особенно в подследственном заключении, вся картина окружающей действительности меняется, появляются более или менее обильные слуховые галлюцинации, иногда развивается даже и некоторое нарушение сознания. Картина параноида с бредом преследования может развиваться и при других, обратных психологических предпосылках (это, впрочем, реже), – именно, когда личность, всегда склонная so всем винить не себя, а других, склонная считать себя неоцененной по заслугам, несправедливо обиженной (эпилептоидные компоненты), после того или другого шока создает на тот или другой срок целую систему бреда (преследования). Параноид лиц, оказавшихся в чужой стране, «без языка», без связи с окружающими, отличается от параноида подозреваемых и подследственных лишь по содержанию; бред преследования, бред отношения имеет здесь другую основу и другой колорит.
Говоря о параноиде, нельзя не упомянуть еще о следующих формах: о возникновении бреда помилования у заключенных на долгие сроки, об индуцированном помешательстве и бреде тугоухих. Что касается первого, го этот синдром встречается крайне редко и мало изучен. Т. к. он, по-видимому, представляет результат длительного развития личности, находящейся в определенных условиях, правильнее относить его к следующему отделу «патопсихологического развития».
Что касается случаев индуцированного помешательства, то чаще всего в них мы имеем дело с воздействием на легко внушаемых, ограниченных, малокультурных примитивных людей – воздействием, оказываемым на них со стороны их душевнобольных родственников или близких (шизофреников, параноиков с уже стойким, сложившимся бредом). Употребление термина «психическое заражение» по отношению к описываемой группе случаев надо, конечно, понимать лишь фигурально. Механизм возникновения бреда здесь целиком определяется сильной эмоциональной привязанностью к личности, являющейся источником бреда, и слепым по отношению к ней доверием. Содержание индуцированного бреда может быть очень разнообразным, часто это бред преследования.
Наконец, бред тугоухих представляет собой не реакцию в узком смысле этого слова, а результат своеобразного развития личности, причем личности не только психопатической, но, вероятно, кроме того уже с тем или иным нажитым церебральным дефектом. Нозологическое место этого синдрома спорно. Механизм (психогенного) возникновения здесь бреда более или менее тот же, что и людей, потерявших возможность входить в обычное общение с окружающими (повод для появления недоверия). Параноиды возникают на самых различных конституциональных основах, чаще всего – у шизоидов, астеников, параноиков, истеричных, реже у эпилептоидов.
Депрессия. Депрессия – одна из самых частых форм реактивных состояний. Характерной для нее особенностью, больше, пожалуй, чем для всякой иной формы психогенных реакций, является отсутствие сколько-нибудь ощутимой границы между нормой и патологией. Легкая депрессия является, в самом деле, распространеннейшей формой нормальных общечеловеческих переживаний: всякая сколько-нибудь значительная утрата у большинства нормальных людей вызывает угнетенное, тоскливое настроение, общую вялость и заторможенность, отсутствие сна, аппетита, слезы и пр. В патологических случаях речь идет, преимущественно, о количественном нарастании тех же самых явлений. Можно выделить две группы патологических депрессивных состояний реактивного порядка: 1) случаи, где преобладает чрезмерная сила аффективных проявлений и 2) другие, больше обращающие на себя внимание своею длительностью. Случаи первого рода хотя и приводят нередко к попыткам самоубийства, все же сравнительно редко попадают под наблюдение психиатра; они носят характер эксплозивных вспышек (raptus), непосредственно примыкающих к утрате близкого человека, любовному разочарованию и т. д.; попытка самоубийства иной раз является началом спадения аффективной волны и возвращения субъекта к более или менее «нормальному» состоянию. В других случаях с течением времени проявления аффекта делаются менее резкими, однако полностью он не разрешается, и состояние больного принимает характер длительной депрессии. Формы этого последнего рода и составляют главную массу психиатрических наблюдений, причем только в небольшой части случаев они представляют как бы остаток более острых вспышек, соответствовавших моменту начального переживания; сплошь и рядом депрессивное состояние развивается постепенно, достигая максимального напряжения лишь через некоторый промежуток времени после момента психической травмы. Симтоматологически реактивные депрессии обычно мало отличаются от депрессий эндогенных, хотя в этом отношении и делаются очень интересные дифференциально-диагностические попытки; пожалуй, единственном сколько-нибудь постоянным, хотя тоже вовсе не обязательным, отличительным их признаком является наличность связи между событием, поведшим к развитию депрессии, и содержанием переживаний в депрессивном состоянии. Надо сказать, что вообще картины реактивных депрессий могут быть очень разнообразны, – обстоятельство, стоящее в связи не столько с характерам и интенсивностью начального переживания, сколько с конституциональными особенностями заболевающих. В самом деле, реактивные депрессии могут развиваться у психопатических личностей любого склада, охотнее и глубже всего затрагивая, однако, лиц с циклотимическим в широком смысле этого слова предрасположением, особенно – циклотимиков, конституционально-депрессивных и эмотивно-лабильных. Естественно, что в этом кругу чаще всего и развиваются наиболее близкие к эндогенным депрессиям картины. У лиц не циклотимического склада, например, у астеников, реактивные депрессии обыкновенно оказываются менее глубокими и не столь длительными, нередко – с очень мало выраженными явлениями торможения; у лиц с истерическими чертами психики они, кроме того, характеризуются заметной склонностью к преувеличению своего болезненного состояния и к преобладанию элементов агрессивности и раздражительности над тоской и свойственной циркулярной депрессии установкой на самообвинение; наконец, у эпилептоидов, которые нередко дают реактивные депрессии, эти приступы иногда затягиваются на очень долгий срок, отличаются большой монотонностью, больные сплошь и рядом угрюмы, злы, не поддаются ни ласке, ни уговорам, винят в происшедшем несчастии кого угодно, но не себя. Ланге (Lange), рассматривая группу реактивных депрессий как ряд с непрерывными и незаметными переходами от эндогений к экзогениям, предложил следующую их классификацию: 1) психически провоцированные меланхолии, т. е. типичные приступы циркулярных депрессий, развившиеся, однако, под влиянием тех или иных тяжелых переживаний; здесь связь содержания болезненных переживаний с исходным моментом болезни с течением времени постепенно сглаживается и порывается; 2) реактивные депрессии в собственном смысле – состояния, развивающиеся у циклотимиков и конституционально-депрессивных, очень сходные по картине с эндогенными депрессиями, но характеризующиеся обязательным сохранением в течение всей болезни патопсихогенетической связи с исходной психической травмой; 3) психогенные депрессии (у шизоидов, истериков и пр.), отличающиеся рядом черт, не свойственных двум первым группам (отсутствие торможения, склонность к преувеличению, элементы агрессивности по отношению к окружающим и т. д.). Практически все подобные схемы имеют, однако, лишь очень условное и относительное значение.
