Знакомство со специальной медицинской литературой практически всегда помогает в решении казалось бы крайне неожиданно возникающих сложных вопросов врачебной жизни.
Профессор Богораз во всех своих исследованиях подчеркивал значимость основного питающего ствола для жизнеобеспечения ткани конечности. Идея эта была лишь в теории, но на практике никогда ее не использовал до внезапного случая. В хирургическое отделение был доставлен студент строительного института, который работал в котловане строящегося дома, и ему землеройным ковшом раздробило кости голени и разорвало мышцы. Ногу, лежащую рядом, не отдирая от брюк, положили с больным на щит и привезли в больницу. При первом осмотре в приемном отделении опытным врачом стало ясно, что стопа подлежит удалению немедленно, что и было доверено сделать молодому врачу-хирургу. В операционной после тщательной ревизии места поражения было обнаружено весьма удивительное: сосудисто-нервный пучок полностью сохранен, а сама стопа жизнеспособна, что нельзя было сказать о значительной группе мышц и костном фрагменте.
После тщательного туалета и обработки мышц, сухожилий стало очевидно, что мы имеем дело с конечностью, у которой практически удален фрагмент в 5–7 см. Первое желание — удалить стопу сменилось сомнением: описанные в литературе случаи требовали других действий. Сопоставлены костные отломки, сосудисто-нервный пучок аккуратно уложен без больших изгибов и тщательно ушиты одноименные ткани по группам мышц и сухожилий. Наложена задняя лангета, и фиксирующие бинты определили открытую рану со всех сторон для осмотра и лечения. Такая тактика вызвала самые противоречивые мнения, обсуждения и осуждения. Действительно, некоторые группы мышц омертвели и были иссечены. Имело место и септическое состояние больного. Через все пришлось пройти. Главное — произошло полное заживление кости, но с участием остеомиелита. Спустя четыре месяца больной стал на ноги, а рана постепенно зажила, хотя остеомиелитом страдает всю жизнь.
Пережив однажды с больным такой неординарный случай, познакомившись с данными литературы и опытом других в подобных ситуациях, можно с уверенностью сказать, что ты получил свой личный опыт и крепко закрепил знания. Возможно, с позиции современных технических возможностей эта задача решалась гораздо проще и следовало бы только научиться пользоваться аппаратом Елизарова, но принцип тактики остается тем же.
Формирование хирурга должно всегда идти от общего представления хирургии, включая знания и умения во всех узких областях — травматологии, урологии; проктологии и гинекологии. Жизнь требует глубоких знаний и в смежных специальностях. В этом отношении была сильна земская медицина, но и в настоящее время пытливые умы, энтузиасты, люди, любящие свое дело, в условиях районной больницы осваивают смежные специальности, добиваются больших успехов в диагностике и хирургии. Хороший хирург, прежде чем вызвать на консультацию гинеколога, должен сам обследовать, больную и иметь свое собственное мнение о диагнозе и обосновать свои сомнения.
В программу учебного ординатора по хирургии, к сожалению, включены только небольшие циклы по различным разделам из перечисленного. В этом случае уровень узкого специалиста определяется уровнем знаний его в смежной специальности, например такой, как хирургия, а у хирурга может повыситься самооценка о качестве поставленного им диагноза.
Работа в молодые годы с хорошими опытными врачами, не только прекрасными хирургами, но и диагностами, создала предпосылки к выработке не только собственной точки зрения, но и приучила прислушиваться к мнению других специалистов. Заставила читать о диагностике смежных специальностей.
Гинекологи не оспаривали самоуверенное заключение хирурга, отвергающего острый аппендицит, сами смело входили в брюшную полость и, увидев хирургическую патологию, приглашали провинившегося хирурга, но продолжали делать оперативное вмешательство сами.
Такая позиция помогает при решении вопроса подготовки больных с заболеванием щитовидной железы, когда врач-терапевт, а возможно и эндокринолог, увлекшись консервативной тактикой, пропускает тот момент, когда лечение оперативным путем было бы целесообразно, время упущено, не находится того хорошего лекарства, которое бы вывело больного из порыва и, зачастую, уже сам врач с раздражением сообщает больному: «Я для вас сделал все, что мог, а теперь пусть решают хирурги».
Состояние больных можно себе представить, но следует понять и хирургов, которым предстоит не только подготовить больного к операции, но и вывести его в послеоперационном периоде, то есть быть на голову выше того самого врача, который уже не знает, чем дальше лечить больного.
Хирург, идущий на операцию щитовидной железы, должен иметь общую хирургическую подготовку, быть спокойным и уравновешенным, уметь управлять собой, так как работает с пациентом, очень нервозным и постоянно наблюдающим за тем, что происходит в операционной.
Топография шеи, кровоснабжение щитовидной железы, а главное давление крови в мелких сосудах щитовидной железы создают предпосылки обильного кровотечения при проявлении малейшей небрежности во время выполнения оперативного пособия.
Идя на эту операцию, хирург должен быть в хорошей форме, обычно уже за несколько дней им готовятся руки, исключается подъем тяжести, длительная езда на автомашине. В пальцах должна ощущаться легкость. Свой личный опыт получил не от количества выполненных оперативных вмешательств, а после того, как побывал на рабочем месте в центральном институте эндокринологии и помогал в операциях такому видному хирургу, как Николаев, и слушал лекции профессора патологической физиологии Гэльберга. После этого каждая операция была для меня каким-то праздником, испытанием себя. Опыт в хирургии — это не обязательно проведенная операция с хорошим результатом. Понятие «опытный» следует рассматривать более широко, видимо, так, как подсказывает сама жизнь.
Пережив, осмыслив не один случай той или иной патологии, зная опыт предыдущих поколений, следует обязательно найти свое место и четко определить для себя уровень своих возможностей.
Прежде всего, это критическое отношение к собственным техническим возможностям: способности полностью выполнить данную операцию при наитехнических ситуациях, при возникающих осложнениях. Опытный хирург, взвесив все «за» и «против», может даже отказаться от оперативного вмешательства, как бы его ни упрашивали.
Перед ним, как на экране дисплея, проигрываются возможности всех вариантов осложнений и методы их ликвидации. Беда, когда хирург не тверд и уступает напору обывателей, теряет уверенность в принятом решении. Как-то в хирургическое отделение был госпитализирован больной с огромной пахово-мошоночной грыжей, размеры которой впечатляли даже бывалых хирургов. Обращала на себя внимание и тучность самого пациента, а также одышка и то, что он только вернулся из мест заключения, где пробыл без малого десять лет. Семья окружила его вниманием, и каждое его желание беспрекословно выполнялось.
Решил он избавиться от грыжи, мешавшей ему в движениях, однако врачи-хирурги, профессора отказались от выполнения ее в плановом порядке из-за выраженной степени риска, так как тромбоопасность была очевидна. Знал это и тот хирург, которого уговорили произвести оперативное вмешательство. Мне пришлось участвовать в качестве ассистента при ее выполнении. Трудности были огромные как технические, так и при выполнении самой пластики закрытия дефекта. В послеоперационном периоде были проведены намеченные профилактические меры предотвращения осложнений, но увы они наступили, и как результат — смерть от тромбоэмболии.
Родственники этого перенести не могли, и поклялись убить хирурга. Долго они вынашивали реализацию этого плана в подробностях, но не осуществили, нашелся умный, здравомыслящий человек, который остановил этот страшный замысел, однако виноват и хирург, отважившийся пойти на риск, понимая возможный исход операции, не предупредив об этом родственников.
