У детей с разным темпераментом и, стало быть, разным временем кишечного транзита, опорожнение кишечника происходит с разными интервалами. Одни дети натуживаются, чтобы опорожнить кишечник, другие искусственно задерживают стул, что ведёт либо к запорам, либо к выпадению прямой кишки. Второе и очень важное обстоятельство: нередкие врожденные пороки и особенности развития кишечника, особенно прямой кишки и заднего прохода, неадекватно исправленные или незамеченные в детстве, у взрослых приводят к сужению заднего прохода или, наоборот, к анальной недостаточности.
Анальная недостаточность – слабость запирающего мышечного жома, которая сопровождается недержанием кала.
Наиболее частая врожденная аномалия толстой кишки у детей – недоразвитие нервных механизмов толстой кишки. В результате в детском возрасте формируются рубцовое сужение в области перехода сигмовидной кишки в прямую и компенсаторное расширение вышележащего отдела кишечника (болезнь Гиршпрунга). Это, как правило, сопровождается упорными запорами и задержкой общего развития ребенка. У взрослых варианты болезни Гиршпрунга, такие как мегаколон – гигантская кишка (см. ниже), довольно часты и требуют специального лечения. Наконец, полипы (разрастания слизистой оболочки) и, особенно, множественный (диффузный) полипоз толстой кишки у детей, зачастую семейный и наследственный, – достаточно частая и очень серьезная патология, которая впоследствии оказывает влияние на работу кишечника взрослого человека.
Ещё одна часто встречающаяся детская патология – диарея. Понос у детей возникает от самых разных причин – некачественного питания, быстрого введения в рацион нового продукта, пищевого отравления, острой кишечной инфекции, в том числе специфической (дизентерия). Очень важно сразу отличить острую, как правило, кратковременную, диарею, связанную с названными выше причинами, от длительных поносов. Такие поносы обычно обусловлены патологией толстой кишки и требуют немедленного проктологического обследования. До сих пор педиатры первого контакта при длительных кровавых поносах у детей (особенно при неблагоприятной эпидемиологической обстановке) сразу, без специального исследования кишечника (колоноскопии), направляют больных в инфекционную клинику. Там дети, как правило, заражаются дизентерией, и лишь при неудаче стандартного лечения специальными препаратами им делают, наконец, необходимое исследование и выявляют язвенный колит или полипоз толстой кишки.
Наконец, причиной длительной детской диареи может быть тяжелая наследственная болезнь – целиакия – заболевание, связанное с недостаточной выработкой глютена – фермента, расщепляющего белок пшеницы, ржи и других пищевых злаков. С началом кормления ребёнка злаками (манная каша, геркулес) у таких детей появляются поносы, вздутие живота, отставание в развитии. В этих случаях простой перевод детей на другие каши (гречневую, например) устраняет проблему. Почти всегда поносам у детей (впрочем, и у взрослых) сопутствует выраженный кишечный дисбактериоз.
Дисбактериоз – нарушение соотношения колоний бактерий в кишечнике, определяющего состояние нормальной микрофлоры.
Что касается запоров, то частота освобождения кишечника у ребёнка варьируется в больших пределах. У новорожденного стул обычно наступает после кормлений и колеблется от 4 раз в день в течение первой недели жизни до 2 раз в двухлетнем возрасте. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, имеют более частый стул, но к 16 неделям разница исчезает. Если у грудного ребёнка стул – один раз в сутки, каловые массы – плотные или если первая их порция выделяется с трудом в форме мелких экскрементов («овечий кал»), то это надо считать запором.
Проктологическое обследование ребёнка предусматривает, прежде всего, подробный направленный расспрос родителей с выявлением болезней толстой кишки в семье. Очень важно выявить у родных братьев и сестер, у других кровных родственников запоры, длительные поносы (язвенный колит!), рак и полипы толстой кишки. Эти болезни очень часто имеют наследственный характер и в таких случаях протекают тяжелее. При наружном осмотре ребёнка надо обратить внимание на необычную пигментацию красной каймы губ или ладоней (это может быть признаком тяжелого заболевания – синдрома Пейтса-Егерса, который отмечается при полипозе толстой кишки). Следует также обратить внимание на появление множественных безболезненных «шишек» на голове или на челюстях (еще один признак – синдром Гарднера, также характерный для полипоза толстой кишки). Необходимо проверить анальный рефлекс – сокращение мышц наружного анального жома (втягивание ануса) при штриховом раздражении кожи в области заднего прохода. Отсутствие этого рефлекса может указывать на врождённый порок развития прямой кишки. По возможности, у детей с проктологическими жалобами должна быть выполнена и колоноскопия. Только это исследование, как и у взрослых, позволяет увидеть и подтвердить при взятии на микроскопическое исследование участка кишечной стенки (биопсии) поражение любого участка толстой кишки. Специальные исследования, такие как анальная манометрия, сфинктерометрия, миография (измерение давления, тонуса анального кольца, электрической активности мышц) и другие, проводящиеся в научно-лечебных педиатрических клиниках, очень важны для квалифицированного лечения тяжелых заболеваний детского возраста, таких как болезнь Гиршпрунга и, особенно, сложных пороков развития толстой кишки.
Лечение хронических запоров у детей состоит в соблюдении режима дня (питание, сон, физическая активность) и контроле консистенции и плотности кала. Ещё до обращения к врачу родители часто применяют слабительные средства. В педиатрической практике для длительной и безопасной терапии запоров часто используют лактулозу (Дюфалак). Она не расщепляется и не всасывается в тонкой кишке, а в толстом кишечнике под воздействием бактериальной флоры распадается на жирные кислоты, что приводит к повышению осмотического давления, увеличению объема жидкости в просвете кишки и увеличению общего объема биомассы. С этой целью безопасен и прост для применения в детской практике цитрусовый пектин (корпорация Вита-Лайн). Все это стимулирует кишечную моторику и ускоряет продвижение каловых масс.
При подготовке кишечника к исследованиям у детей старше 7 лет применяют (с хорошим эффектом) капли Гутталакс. При спастических запорах целесообразно применять лекарства, расслабляющие напряжение мышц кишечника, – спазмолитики (Бускопан). Отдельно рассматривается в лечении запоров у детей применение клизм. При длительных запорах с явлениями каловой интоксикации показано двойное применение клизм в течение 3–4 недель, тогда как при условно-рефлекторных запорах можно ограничиться минимальными объемами клизм в течение 5-10 дней.
При воспалительных поражениях нижних отделов толстой кишки показаны, как и у взрослых больных, масляные микроклизмы и прием внутрь, через рот, вазелинового масла. В общем, поносы у ребенка почти всегда имеют определенную причину и, соответственно, требуют более чётких методов лечения. Запоры же у детей (равно как и у взрослых) представляют во многом еще не изученную проблему, и только с развитием более тонких методов исследования можно будет уточнять их механизмы развития и определять направления целенаправленного лечения.
Основная детская проктологическая патология, о чем сказано выше, – пороки и особенности развития прямой кишки. Различают атрезии – врождённые сужения, врождённые свищи при нормально функционирующем анусе, эктопии заднепроходного отверстия – нетипичное размещение и расщелины промежности. Аноректальные пороки развития у детей – особая глава детской колопроктологии. Лечение этой очень тягостной для детей и их родителей патологии требует сугубо индивидуального подхода. Соответствующие методики, как консервативные (бужирование свищей и узких отверстий, то есть расширение их с помощью специальных инструментов), таки, в особенности, оперативные (сложная, иногда этапная пластика), квалифицированно применяются только в специальных проктологических детских клиниках. Детей с аноректальными пороками следует направлять в такие клиники после оказания необходимой неотложной помощи, например, раскрытия заращённого заднего прохода для отведения испражнений. До сих пор анальная недостаточность после хирургической коррекции врождённых пороков развития прямой кишки у детей составляет больше 50 %, причем почти в 78 % этих случаев недержание кала той или иной степени связано именно с неадекватной хирургией.
