Характер эпидемий. В восприятии современников (Ковино), появлению «черной смерти» предшествовало какое-то отравление, вызванное теллурическими факторами, например парами, поднимавшимися из расщелин земли. Внешне это проявлялось следующим образом. Перед эпидемией в каком-нибудь городе, обычно наблюдали людей, у которых отмечали бледность лица и болезненные ощущения в паховой области, этот факт и интерпретировали как «отравление парами». Если следовать современным представлениям о распространении чумы, то появление малоболезненных бубонов означает то, что задолго до появления чумы в клинически выраженной форме, она проникала в отдельные группы населения с маловирулентными штаммами Y. Pestis. В начале эпидемии появлялось большое количество людей с так называемой амбулаторной чумой (pestis ambulans), но так как их за больных тогда не считали, то и начало самой эпидемии не замечали. Поэтому «черная смерть» в населенном пункте обычно начиналась вспышкой смертельных случаев болезни, точнее, обращала на себя внимание после такой вспышки. Так, в Авиньоне в январе 1348 г. чуму обнаружили только после того, как все монахи одного монастыря (около 700 человек) умерли в одну ночь. Затем эпидемия с необычной быстротой распространялась среди жителей населенного пункта и, поглотив огромное число жертв, она затухала обычно через 5–6 месяцев.
Такая последовательность захвата города чумой, характерна для всех ее крупных эпидемий. Ни одна из них не была распознана своевременно. Например, Ж. Буден (1864) приводит описание следующего случая. В 1665 г., за 3 месяца до начала чумы в Лондоне, один человек позвал к себе врача и пожаловался на боли в паховых железах, где в эпидемию 1636 г. у него был чумной бубон. Он предупредил врача о возможной предстоящей чуме, так как перед началом прошлой эпидемии, с ним было то же самое. Сходная ситуация была зафиксирована в русских войсках в Трапезунде летом 1917 г., хотя уже существовали методы бактериальной диагностики. Паховые чумные бубоны оперировали в хирургических клиниках до ноября месяца (!), как «неспецифически нагноившиеся лимфатические узлы». Клиника болезни не позволяла заподозрить чуму и целенаправленно искать ее возбудитель (Шукевич И.И. и Климов В.Н., 1924; Широкогоров И.И., 1925). Не оказалась исключением и легочно-бубонная чума в Индии в 1994 г., нераспознанная в течение месяца при наличии методов молекулярной и иммунологической диагностики (Малеев В.В. с соавт., 1996).
Во время пандемии «черной смерти» отмечалась высокая заболеваемость детей и женщин. Когда чума возвращалась (как правило, в бубонной форме), то она истребляла людей богатых, совсем не пострадавших во времена ее первого появления (Ковино). Во время эпидемии легочной чумы в Маньчжурии (1910—1911) ситуация была обратная — заболевали только взрослые мужчины, женщины очень редко, а в отношении детей вообще бытовало убеждение, что они не заражаются легочной чумой (Богуцкий В.М., 1911).
Распространение эпидемии «черной смерти» шло скачками, нередко из одного города в третий, оставляя лежащий между ними второй город нетронутым и возвращаясь к нему впоследствии. Ряд городов Месопотамии был охвачен этой болезнью, дававшей, как правило, до 100% смертности заболевших. Но на том же пути многие города, находившиеся в сообщении с зачумленными, остались совершенно нетронутым «черной смертью», что характерно для бубонной чумы, распространяющейся посредством чумных блох из вторичных крысиных очагов.
Клиника «черной смерти». По меткому замечанию Г. Гезера (1867), «черная смерть» если и уклонялась от обычной картины чумы, то это лишь потому, что она совмещала в себе все те явления, которые были порознь в различных чумных эпидемиях. Описания клиники чумы у авторов-современников, различаются. Одни видели отдельные клинические формы болезни (де Мюсси, Кантакузен, Никифор, Дионисий Колле, Ибнулкатиб, Дегиню, Боккаччо), другие делили эпидемию на периоды и для каждого из них указывали наиболее характерные клинические формы (Гюи Шольяк).
Прежде всего, ими выделялся синдром («основное страдание»), называемый «febris continuae — непрерывная лихорадка». Под ним понимался следующий комплекс симптомов: черный и сухой язык, бред и взрывы бешенства, чувство тоски и боли в стороне сердца, ускоренное дыхание, кашель, разного рода мокроты, мутная и нередко черная моча, черные испражнения на низ, черная кровь (Колле). На фоне «febris continuae» появлялись петехии, карбункулы и бубоны. Трупы людей, умерших от чумы, к всеобщему ужасу живых стремительно чернели и напоминали по цвету уголь — отсюда и появилось название «черная смерть».
Почти все авторы (за исключением Боккаччо) отмечали такой клинический симптом, как кровохарканье. Он всегда ими рассматривался как признак скорой смерти больного, но, видимо, не был известен для чумы из прежней практики. Шольяк называл «черную смерть» чумой с кровохарканьем. Контакузен и де Мюсси выделяли еще третью форму болезни — молниеносную. Больные умирали в первый день и даже час болезни, причем на них не было никаких «чумных знаков» (сын Кон-такузена, Андроник, умер в течение трех часов от начала болезни). У других, по наблюдению Кантакузена, болезнь продолжалась до третьего дня и сопровождалась явлениями двоякого рода. Иногда появлялась сильнейшая горячка, больные теряли способность говорить и впадали в глубокую спячку. Если они просыпались, то пробовали говорить, но вскоре умирали. В других случаях «болезнь поражала не голову, а легкие». С сильнейшими болями в груди они выхаркивали вещества, окрашенные кровью. Из их рта выходило болезненное зловоние, затем присоединялись сухость языка и глотки, неутолимая жажда, бессонница и мучительные, распространенные по всему телу ощущения. Преимущественно при этой форме болезни на коже человека выступали красные и черные пятна, различные по плотности и насыщенности цвета (карбункулы и петехии). Бубоны появлялись на руках, челюстях и в других частях тела.
Интересно свидетельство Гюи Шольяка об эпидемии в Авиньоне. Он разделил ее на два клинически различных периода. В обоих «febris continuae» служила основным симптомом. Однако в первом, продолжавшемся два месяца, кроме лихорадки (в понимании врачей того времени) основным симптомом становилось кровохарканье. Продолжительность жизни больного не превышала 3-х суток. Во втором периоде к явлениям «febris continuae» присоединялись бубоны, больной погибал в течение 5 суток. Шольяк отмечал значительно большую заразность легочной формы чумы по сравнению с бубонной.
Однако не все ученые того времени придерживались точки зрения Гюи Шольяка на заразность легочной чумы. Последовательный контагионист Ибнулкатиб утверждал, что многие люди, несмотря на контакты с больными с такой формой болезни, оставались здоровыми, и наоборот, получали ее вообще безо всяких контактов, и не будем спешить отвергать его наблюдения.
Клинически вспышки чумы варьировали в различных регионах. Де Мюсси в Крыму видел в основном ее бубонную форму. По его словам, болезнь начиналась сильными колючими болями, за которыми следовал сильный озноб, а потом появлялись очень твердые бубоны под мышками и в пахах. Лишь после этого развивалась чрезвычайно сильная гнилостная горячка со значительной головной болью и глубоким оглушением. На груди появлялись «опухоли», вероятно, под ними он понимал карбункулы. Ко всему этому присоединялся невыносимый запах от больного. На последний симптом указывали практически все авторы — современники «черной смерти». О кровавой мокроте де Мюсси тоже упоминает, но одной фразой, как о сопутствующем симптоме.
Особо ужасающее впечатление произвела тогда эпидемия в Багдаде, где смерть людей наступала через несколько часов после начала болезни. Видимо, в этих свидетельствах речь шла только о первично-септической форме чумы.
Большая часть сообщений о чуме с поражением легких касались северных стран (Англия и в особенности Норвегия и Россия). В Англии, где эпидемия, главным образом, распространялась зимой, больные умирали от кровохарканья или кровавой рвоты самое большое через 48 часов после начала болезни. В Норвегии, где эпидемия «черной смерти» показалась в ноябре, гибель людей происходила на фоне кровохарканья. В России главными явлениями болезни были легочные кровотечения и черные пятна на коже (видимо, речь идет о карбункулах).
