свертывания XII и (в присутствии тканевого тромбопластина и ионов кальция) IX (рис.

14-18). В свою очередь, фактор VII может быть активирован факторами XIIa и XIa.

Предполагается, что внешний механизм обеспечивает фоновое свертывание крови.

Инициация внешнего пути гемостаза протекает быстрее (12-15 с), чем внутреннего

механизма (30-42 с). Это приводит к формированию базового количества тромбина,

достаточного для последующей активации факторов внутреннего каскада

гемокоагуляции.

После активации фактора X внутренний и внешний пути имеют одинаковое (общее)

развитие, и поэтому дальнейшие превращения факторов свертывания крови обозначают

как общий путь свертывания крови.

Второй этап характеризуется активацией фактора V и образованием активного

протромбиназного комплекса (активной протромбиназы) на ФЛМ из факторов Vа, Ха и

Са2+, способствующего превращению протромбина (фактор II) в тромбин (фактор IIa).

Третий этап - конечная фаза свертывания крови, характеризующаяся трансформацией

растворенного в плазме фибриногена в фибрин, образующий каркас сгустка крови. На

этом этапе происходит отщепление тромбином от молекулы фибриногена двух

фибринопептидов А и двух фибринопептидов В с образованием фибрин-мономеров,

полимеризующихся в димеры и далее - в тетрамеры и более крупные олигомеры,

трансформирующиеся в волокна фибрина, образующие сгусток (см. рис. 14-19).

Стабилизация сгустка фибрина осуществляется фактором XIII, активирующимся под

действием тромбина (IIa) в присутствии ионов кальция, в результате чего водородные

связи между мономерами фибрина трансформируются в ковалентные связи, и

образующиеся сгустки фибрина становятся более прочными и устойчивыми к различным

растворителям (мочевине, монохлоруксусной кислоте и др.).

Повышенное содержание в плазме крови промежуточных продуктов превращения

фибриногена в фибрин служит показателем активации системы свертывания крови и

наличия тромбинемии.

• Для оценки конечного этапа свертывания крови используются: тромбиновый тест, с

помощью которого определяют время свертывания цитратной плазмы под влиянием

стандартизи-

рованного на

контрольной (нормальной) плазме тромбина (в норме 14-16 с);

• определение содержания фибриногена в плазме крови хронометрическим методом (по Клаусу -

с помощью коагулометра) или гравиметрическим методом (по Рутбергу - по весу сгустка крови). У

здорового человека концентрация фибриногена в плазме составляет 2,0-4,0 г/л.

14.5.3. Противосвертывающие механизмы и система фибринолиза

В свертывающей системе крови действуют силы как аутокатализа, или самоускорения, так

и самоторможения. Жидкое со-

стояние крови поддерживается за счет ее движения (снижающего концентрацию

реагентов), адсорбции факторов свертывания эндотелием и, наконец, самостоятельно

синтезируемых и постоянно находящихся в крови естественных (первичных)

антикоагулянтов (табл. 14-20).

Таблица 14-20. Первичные (физиологические) антикоагулянты и механизмы их действия

* Серпины,

ингибирующие сериновые протеазы - тромбин и (в меньшей степени) другие факторы

свертывания; ** - на долю а1-антитрипсина приходится 90-92% общей антипротеазной

активности плазмы.

Многие факторы свертывания крови и их фрагменты, образующиеся в процессе

гемокоагуляции, выступают в роли вторичных антикоагулянтов. В частности, противосвертывающим действием обладают фибрин и продукты расщепления

фибриногена плазмином, тормозящие конечную фазу свертывания крови.

В патологических условиях в крови могут появляться в высоком титре иммунные

ингибиторы факторов свертывания крови - антитела к факторам VIII, IX и другим, а также

к ФЛМ, на которых взаимодействуют и активируются факторы свертывания крови

(антифосфолипидный синдром - см. ниже).

Фибринолитическая (плазминовая) система, как и система свертывания крови, активируется как по внешнему, так и по внутреннему механизму. Основным внешним

активатором этой системы является продуцируемый в эндотелии, а также в ряде тканей тканевой

активатор плазминогена (t-PA), на долю которого приходится около 70% всего активаторного

эффекта. Еще около 15% внешнего механизма активации приходится на фермент урокиназу, который вырабатывается в почках и в наибольшей своей части выделяется с мочой, а в кровь

попадает в значительно меньшем количестве. При патологии в роли дополнительных активаторов

фибринолиза могут выступать тканевые и лейкоцитарные протеазы, бактериальные ферменты

(стрептокиназа, стафилокиназа и др.), экзогенные протеолитические ферменты (протеазы

змеиных и грибных ядов, ядов насекомых и др.).

Внутренний механизм активации фибринолиза осуществляется в основном комплексом

«фактор ХПа + калликреин + ВМК» (так называемый ХНа-калликреинзависимый

фибринолиз) и протеинами C и S.

Внешний и внутренний механизмы активации фибринолиза замыкаются на плазминогене, который трансформируется в активный фермент - плазмин (ранее он обозначался как

фибринолизин).

Плазмин фиксируется в основном на сгустках фибрина в тромбах, в связи с чем лизис

фибрина преобладает над лизисом растворенного в плазме фибриногена. Кроме того, действию плазмина на фибриноген препятствует содержащийся в плазме мощный

ингибитор этого фермента - a2-антиплазмин. Однако при чрезвычайно сильной активации

плазминогена происходит истощение a2-антиплазмина, и в плазме крови обнаруживается

большое количество продуктов как фибринолиза, так и фибриногенолиза. Как видно из

схемы на рис. 14-20, эти продукты не идентичны друг другу. В результате расщепления

фибриногена в плазме нарастает количество конечного продукта этого процесса -

фрагмента D, тогда как при расщеплении фибрина увеличивается концентрация

фрагментов D-D (димера) и D-E-D.

Путем раздельного определения концентрации в плазме фрагментов D и D-димеров

можно получить представление, в какой степени у больного активированы фибринолиз и

фибриногенолиз. Более того, при проведении таких анализов учитывается, что для

нарастания в крови продуктов фибринолиза, т.е. D-димера, должно раньше произойти

свертывание крови - образование фибрина,

Рис. 14-20.

Схема расщепления плазмином фибриногена (А) и фибрина (Б)

а затем его расщепление до фрагмента D-D. Поэтому увеличение концентрации в плазме D-

димера служит ценным показателем как интенсивного внутрисосудистого свертывания крови, так

и сопряженного с этим процессом фибринолиза. Нарастание содержания в крови D-димера

является важным маркером массивного тромбоза кровеносных сосудов, тромбоэмболии, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

14.5.4. Геморрагические диатезы и синдромы

К геморрагическим диатезам и синдромам относят все те виды патологии, для которых

характерна склонность к кровоточивости системного характера.

14.5.4.1. Типы кровоточивости

В настоящее время выделяют 5 типов кровоточивости, связанных с патологией гемостаза: 1. Петехильно-синячковый (микроциркуляторный) тип характеризуется появлением

безболезненных точечных (петехии) или мелкопятнистых (экхимозы) кровоизлияний в

кожу и «синяков» при незначительных ушибах, в местах давления и трения одежды, в

местах инъекций, при измерении артериального давления (по нижнему краю манжеты и в