Объективно у этой больной подтверждаются лишь вегетативные расстройства.
Больной Т., 47 лет, поступил на лечение с диагнозом – выраженная вегетативно-сосудистая дисфункция. Наблюдаются приступы диэнцефального характера, кроме того, «беспокойство в подреберье», что распространяется сначала вниз на ноги, потом на руки. Беспричинный страх, беспокойство, плохой сон и аппетит.
Объективное исследование органических изменений не выявило.
Таким образом, нами установлено, что большое диагностическое значение имеют жалобы больных, в частности, на болевые и сходные с ними ощущения. Для типичных случаев соматических (неврологических) заболеваний сенестопатические расстройства нехарактерны. При наличии сенестопатии состояние не исчерпывалось органическими заболеваниями, всегда имели место также психические расстройства в виде соматогенного психоза, стертой депрессии или сенестопатически-ипохондрических проявлений.
На исследованном материале нам удалось установить следующие критерии дифференциации шизофрении с сенестопатиями и соматических (неврологических) заболеваний.
В возникновении сенестопатии известную роль играет наследственность: часто у больных с сенестопатиями родственники имеют психопатические черты характера или в прошлом перенесли психотические эпизоды. Можно отметить также, что в отдельных случаях сенестопатии у больных и их родственников совпадают по локализации.
В анамнезе больных с вяло протекающей и приступообразно-прогредиентной шизофренией с сенестопатиями нередко обнаруживаются болезненные состояния, сходные по проявлениям с имеющими место в настоящее время, но менее интенсивные и в свое время исчезнувшие спонтанно (вегетативная депрессия, депрессия со страхами, приступообразная деперсонализация, бредовые расстройства, рудиментарные депрессивно-параноидные состояния). Сами больные о подобных состояниях, как правило, не рассказывают, а иногда даже частично отрицают или искажают их при описании, поэтому необходимо уделять особое внимание изучению анамнеза.
Манифестации сенестопатии нередко предшествуют перенесенные экзогенные вредности, в том числе нетяжелые соматогении (грипп, простудные заболевания), выпивка, роды, что затрудняет диагностику.
Характерно несоответствие между интенсивностью ощущений и объективным состоянием больного. В одних случаях при как будто незначительных ощущениях, по сравнению с намного более интенсивными болями в случаях соматических болезней (сравнение, предлагаемое самими больными), пациенты бывают совершенно нетрудоспособными, в других, наоборот, больные с неожиданной легкостью рассказывают о своих «невероятно тяжелых» ощущениях.
Оценка самими больными возможной причины заболевания также имеет диагностическое значение. В типичных случаях (при отсутствии ипохондрического бреда) больные чувствуют, что наступили психические («на нервной почве») изменения, причем они лишь предъявляют жалобы, их ипохондрически не трактуя. Даже в острых состояниях «сенестопатической растерянности» с аффективной насыщенностью, когда больные переживают наплыв сенестопатий, испытывают депрессию и интенсивный страх, они не имеют определенной концепции болезни и лишь срочно ищут врача и ждут немедленной помощи.
Жалобы больных с сенестопатиями часто сходны с жалобами соматических (неврологических) больных, но полного их соответствия никогда не наблюдается. Болезни, имеющие сложную симптоматику, вызывают наибольшие дифференциально-диагностические трудности. Это различные формы коллагенозов, эндокринная патология, латентно протекающий энцефалит, так называемые органо-неврозы и др.
Прослеживая соматическое (неврологическое) состояние больных довольно длительное время, нередко удается обнаружить в отдельных биохимических анализах небольшие отклонения от нормы или верхние границы нормы, а также функциональные соматические расстройства (главным образом вегетативную патологию), чего, однако, недостаточно для возникновения определенного соматического заболевания и объяснения происхождения патологических ощущений.
У больных с приступообразно-прогредиентным течением шизофрении в ремиссиях после перенесенного приступа остается «сенестопатическая готовность» – опасения, что ощущения могут повторяться, причем они действительно нередко возникают в виде новой фазы или после нетяжелых соматогений или психогений.
Со временем у больных наступает своеобразная психопатизация личности (истеризация с одновременной готовностью к дисфорическим реакциям, эксплозивности, нарастает «ригидность»). Больные становятся эгоцентричными, ироничными, у них появляется стремление задеть собеседника (родственников, лечащего врача, обслуживающий персонал), что сопровождается назойливостью, «навязчивостью» и нежеланием менять лечащего врача.
В последующем (очень медленно) выявляются достоверные изменения личности по шизофреническому типу, что имеет решающее значение в дифференциальной диагностике.
У больных приступообразно-прогредиентной шизофренией наблюдаются состояния, напоминающие диэнцефальные кризы, что выражается во внезапно возникающих и столь же быстро проходящих расстройствах, которые имеют тенденцию к повторению.
Сначала приступы с трудом поддаются дифференциации, но при прослеживании их в динамике удается установить отличительные признаки. Приступы преимущественно или целиком проявляются в психической сфере – на первый план выступают сенестопатии, сопровождающиеся депрессией, тревогой, страхом (близким или идентичным страху сойти с ума). В кульминации приступа у психических больных наступает «сенестопатическая растерянность», когда пациенты, несмотря на наличие интенсивных и ярких по проявлениям ощущений, не способны передать их словами.
Даже несильные разнообразные трудноописуемые и трудно-локализуемые, меняющиеся, «непонятные» и странные ощущения целиком привлекают внимание больных – во время приступа они не способны думать ни о чем другом, кроме своих ощущений. Состояние сопровождается наплывом мыслей, больной теряет способность сосредоточиваться.
Вегетативные расстройства во время приступов слабо выражены или могут полностью отсутствовать. В динамике приступы разнообразны, имеют различную интенсивность и продолжительность.
Приступы в рамках депрессивной фазы с трудом поддаются лечению, вместе с тем в отдельных случаях они бывают «неожиданно» лабильными и их можно купировать с помощью одной лишь психотерапии.
В динамике выявляется, что в случаях шизофрении процесс с самого начала имеет эндогенный механизм. Не установлено взаимосвязи первых приступов (начала болезни) или обострений с воздействием каких-либо достаточно сильных внешних неблагоприятных вредностей (черепно-мозговая травма, инфекционные или другие соматические заболевания).
С течением процесса болезнь вместо протекания пароксизмами принимает все более фазное течение, причем возможность наступления ремиссий сохраняется даже при наличии интенсивных сенестопатии на протяжении длительного периода (месяцы и даже годы).
Со временем соотношение психопатологических проявлений в приступе (фазе) изменяется: с каждым последующим приступом депрессия становится все более эндогенной и интенсивной и занимает все более доминирующее положение, в то время как сенестопатии отступают на второй план и по времени возникновения также являются вторичными. Соматическое лечение бывает малоэффективным или нерезультативным. Не улучшали состояния и операции, которым подвергались некоторые больные (тонзиллэктомия, аппендэктомия, удаление зубов). Лучший терапевтический эффект достигается назначением малых транквилизаторов, нейролептических средств и антидепрессантов в небольших дозах.
После лечения малыми транквилизаторами (седуксен) ощущения центрального происхождения могут довольно быстро на время пройти, а при соответствующем поддерживающем лечении полностью исчезнуть.
За длительный период болезни выясняется, что в соматическом (неврологическом) состоянии больных нет динамики, в то время как изменения личности по шизофреническому типу прогрессируют.
