– если кровотечение не останавливается, производят массаж матки («массаж на кулаке»). При введении руки в матку удаляют сгустки, частицы оболочек и плаценты, если они оказались в матке. Затем сжимают руку в кулак, а наружной рукой массируют дно матки через брюшную стенку;
– е сли двуручный массаж не дает эффекта, можно в/в (медленно!) ввести питуитрин или окситоцин с глюкозой (1 мл в 100 мл 5 % глюкозы);
– если вышеуказанные меры не дают результата, надо произвести чревосечение и удалить матку или перевязать маточные сосуды.
Как временное мероприятие (при транспортировке родильницы) следует затампонировать матку широким марлевым бинтом. Поскольку при тампонаде матки возможно ее инфицирование, надо тщательно соблюдать правила асептики и антисептики. Во влагалище вводят широкие зеркала, шейку захватывают пулевыми щипцами и подтягивают к входу во влагалище. При помощи длинного изогнутого корнцанга полость матки туго тампонируют длинными марлевыми бинтами. Затем также туго тампонируют влагалище.
Борьбу с анемией проводят одновременно с остановкой кровотечения. Опускают головной конец кровати, больную обкладывают грелками (обязательно под затылок), дают крепкий сладкий чай со спиртом, п/к вводят 1 мл кофеина, 2 мл камфоры, до 100 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 5–8 капель 0,1 % раствора адреналина. Большое значение имеет переливание крови. Если после переливания 750 мл крови артериальное давление и пульс не выравниваются, следует переходить на внутриартериальное нагнетание крови с последующим ее в/в переливанием (или кровезаменителей). После установления стойкого артериального давления и пульса не следует перекладывать больную с места на место, так как даже малейшие движения могут способствовать повторению состояния.
Если кровотечение зависит от нарушений в свертывающей системе крови, наиболее рациональными являются в/в введение фибриногена (3–12 г), растворенного в 5 % растворе глюкозы (основной метод), переливание свежей, «теплой», крови (500–700 мл и даже больше в зависимости от количества потерянной крови), введение сухой плазмы, растворенной в изотоническом растворе хлорида натрия или дистиллированной воде, в количестве 4–5 флаконов., т. е. до 1 л. Можно вводить в/в капельно 50-100 мл 6 % раствора аминокапроновой кислоты, в/в капельно 10–20 мл 1 % раствора протамина сульфата.
Поздние послеродовые кровотечения возникают спустя сутки после родов, а иногда и позже. Наиболее частой причиной служит задержка части плаценты, реже – задержка оболочек и инфекция.
Симптомы и течение разнообразны: кровотечение, плохое сокращение матки, зияние зева, иногда повышенная температура. Если кровотечение обусловлено задержкой части плаценты, производят выскабливание послеродовой матки (выполняет врач). При инфекции и отсутствии угрожающего жизни кровотечения надо, прежде всего, ликвидировать ее, а затем уже выполнять выскабливание. При угрожающем кровотечении выскабливание производят немедленно.
Заболевание вызывается гноеродными микробами (чаще стафилококком), которые заносятся загрязненными руками, бельем или капельным путем. Иногда инфекция возникает эндогенно. Развитию мастита способствуют трещины сосков, неправильное сцеживание и застой молока.
Выделяют начальную стадию (серозное воспаление), стадию инфильтрации и стадию нагноения (гнойный мастит). Мастит часто начинается с внезапного повышения температуры до 39 °C и выше, иногда с ознобом. В молочной железе появляется боль, возникают недомогание, головная боль, нарушается сон, понижается аппетит. Молочная железа увеличивается в размерах, в глубине ее пальпируется болезненный, уплотненный участок, кожа над ним иногда краснеет. Подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения обычно увеличены и болезненны. При неблагоприятных условиях процесс прогрессирует, и воспалительный инфильтрат нагнаивается (гнойный мастит). Общее состояние ухудшается, температура высокая, часто сопровождается ознобом. Боль в молочной железе усиливается, появляется участок зыбления, кожа над ним багрово-синюшного цвета. Наиболее частая форма гнойного мастита – абсцедирующая. Абсцессы могут быть поверхностными, располагаться в толще молочной железы и позади молочной железы.
Лечение следует начинать при первых признаках заболевания. Назначают антибиотики, согревающие компрессы на молочную железу (мазь Вишневского или камфорное масло). Обязательно надо ввести стафилококковый анатоксин. При нагноении показано хирургическое вмешательство.
В начальной стадии заболевания лучше прекратить кормление на 1–2 дня, а затем ограничить число кормлений до 1–2 в сутки. Если ребенок не берет грудь, надо бережно сцеживать молоко. При гнойном мастите и тяжелом течении, а также при обширном нагноении надо прекратить кормление больной грудью, а иногда и подавить лактацию.
Он начинается с момента рождения последа и кончается через 6–8 недель. Симптомы: матка после родов хорошо сокращается, стенки ее утолщаются, она плотной консистенции, очень подвижная из-за растяжения связочного аппарата. При переполнении соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки) матка поднимается. С каждым днем послеродового периода матка становится все меньше, о чем можно судить по высоте стояния дна матки – в течение первых 10–12 дней после родов дно матки опускается ежедневно на один поперечный палец. На 1-2-й день дно матки стоит на уровне пупка (при опорожненном мочевом пузыре), а на 10-12-й день дно матки обычно скрывается за лоном.
Шейка матки формируется изнутри кнаружи. Сразу после родов шейка имеет вид тонкостенного мешка, канал ее свободно пропускает кисть. Сначала закрывается внутренний зев, потом – наружный. Внутренний зев закрывается на 7-10-й день, наружный – на 18-21-й день после родов.
Внутренняя поверхность матки после родов представляет собой сплошную раневую поверхность с обрывками эпителия, донышек желез матки и стромы базального слоя эндометрия. Отсюда и происходит регенерация слизистой оболочки. Слизистая оболочка на всей внутренней поверхности матки восстанавливается на 7-10-й день, а в области плацентарной площадки – к концу 3-й недели. При восстановлении эндометрия образуются послеродовые выделения – лохии, представляющие собой раневой секрет. В первые 3–4 дня лохии кровянистые, в следующие 3–4 дня – серозно-кровянистые, к 7-8-у дню уже не содержат примеси крови, становятся светлыми. С 3-й недели они становятся скудными, а к 5-6-й неделе послеродового периода выделения прекращаются. Если выделения и после 7-8-го дня с примесью крови, это указывает на замедленное обратное развитие матки, что бывает при плохом сокращении ее, наличии в матке остатков плацентарной ткани, воспаления и т. д. Иногда выделения отсутствуют, лохии скапливаются в матке.
При нормальном течении послеродового периода состояние родильницы хорошее, дыхание глубокое, пульс ритмичный, 70–76 в минуту, нередко замедлен, температура нормальная. Учащение пульса и повышение температуры указывают на осложнение послеродового периода, чаще всего на развитие послеродовой инфекции. Мочеотделение обычно нормальное, лишь изредка возникает затрудненное мочеиспускание. После родов может наблюдаться задержка стула, обусловленная атонией кишечника. Атонии способствует расслабление брюшного пресса и ограничение движений после родов.
На 3-4-й день после родов молочные железы начинают отделять молоко. Они набухают, становятся чувствительными, нередко при сильном набухании возникают распирающие боли. Иногда на 3-4-й день самочувствие родильницы может ухудшаться из-за сильного нагрубания молочных желез, хотя молока продуцируется немного в эти дни, поэтому сцеживание при нагрубании бесполезно и вредно.
В послеродовом периоде родильнице необходимо создать режим, способствующий правильному обратному развитию половых органов, заживлению раневых поверхностей, нормальной функции организма. Раневые поверхности в матке и других отделах родовых путей являются входными воротами для легкого проникновения инфекции. Поэтому основным правилом в организации ухода за родильницей является строгое соблюдение всех правил асептики и антисептики.
