Пневмоперитонеум (введение воздуха в брюшную полость) показан при двусторонних, преимущественно нижнедолевых, деструктивных процессах, т. е. чаще при диссеминированном и инфильтративном туберкулезе, при недостаточно эффективной антибактериальной терапии, а также при кровохарканье и легочном кровотечении.
Из хирургических методов лечения наиболее широко применяют частичную резекцию легкого в виде удаления 1–2 сегментов, доли (лобэктомия) и реже всего легкого (пульмонэктомия). Кроме резекции, применяют торакопластику, кавернотомию, дренирование каверны, пункции каверны и другие операции.
Хирургическое лечение показано после предварительной (4–8 месяцев) антибактериальной терапии, после ликвидации острых воспалительных явлений и стабилизации процесса у больных с туберкулемой, кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. После операции необходимо продолжать туберкулостатическую терапию.
Организационно-методическим центром борьбы с туберкулезом является противотуберкулезный диспансер. Основные функции диспансера: профилактика туберкулеза, своевременное выявление и учет больных туберкулезом, активное наблюдение за ними и лечение, трудовая экспертиза больных, санитарно-просветительная работа.
Выявление туберкулеза осуществляется путем массовых систематических обследований населения. Взрослые контингенты обследуются методом флюорографии в городах ежегодно, в сельской местности – каждые 2 года. Детям до 3 лет и всем туберкулиноотрицательным лицам в возрасте до 30 лет (подлежащим вакцинации и ревакцинации) ежегодно проводят туберкулинодиагностику, позволяющую выявлять момент виража и самые ранние формы первичного туберкулеза. Лица, находящиеся в контакте с туберкулезными больными (сотрудники родильных домов, дошкольных учреждений, предприятий общественного питания, пищевой промышленности, коммунальных предприятий, общественного транспорта и торговли), а также длительно или часто болеющие обследуются чаще.
Для активного диспансерного наблюдения и учета больных туберкулезом контингенты диспансера регистрируются по определенной группировке, построенной по клиническому и эпидемическому принципам.
Группа I объединяет всех больных активным туберкулезом легких и делится на 2 подгруппы: больные, вновь выявленные и нуждающиеся в длительном комплексном лечении, и больные с хроническими деструктивными процессами. Отдельно выделяют в каждой подгруппе бацилловыделителей. Снимают больных с бациллярного учета через 2 года после прекращения бацилловыделения, подтвержденного троекратным исследованием методом посева. Больные этой группы в первую очередь пользуются стационарным и санаторным лечением и обеспечиваются отдельной жилплощадью, постоянно патронируются на дому.
Группа II объединяет больных с затихающим туберкулезом легких. Перевод из I группы во II производится при значительном клинико-рентгенологическом улучшении, т. е. исчезновении полости распада и прекращения бацилловыделения, не ранее чем через 1–2 года эффективной терапии. Больные этой группы получают так называемые профилактические (противорецидивные) курсы антибактериальной терапии 2 раза в год (весной и осенью) или при неблагоприятных условиях (травмы, беременность) по 2 месяца в течение 2–3 лет в зависимости от характера процесса.
Группа III (контрольная) – это лица, клинически излеченные от туберкулеза или впервые выявленные с неактивными процессами. Длительность наблюдения по III группе определяется характером исходного процесса, выраженностью остаточных изменений в легких, сопутствующими заболеваниями.
Группа IV включает здоровых лиц, находящихся в семейном или квартирном контакте с бацилловыделителями. Наблюдение по IV группе проводится в течение 2 лет после прекращения контакта, взрослые обследуются 1 раз в полугодие, дети и подростки – ежеквартально.
Группа V – больные внелегочным туберкулезом (активным, затихающим и неактивным). Лечатся и находятся под наблюдением специалистов по костному туберкулезу, урогенитальному и др.
В VI группе наблюдаются дети и подростки до 17 лет, инфицированные туберкулезом.
В VII группу входят лица с повышенным риском рецидива и заболевания туберкулезом.
0 (нулевая группа) объединяет лиц с туберкулезом органов дыхания сомнительной активности.
Лечение больных туберкулезом в диспансере проводится в стационарных и амбулаторных условиях по общепринятым принципам. На каждого больного заводят карту антибактериальной терапии. Препараты для приема внутрь выдают больным сразу на 7-10 дней, а инъекции производят в процедурном кабинете или на дому. Участковый врач и сестра должны знать сроки выписки больного из стационара или санатория (куда передается карта учета терапии) и не допускать перерыва в лечении и наблюдении за больным.
Важно правильно проводить санитарно-профилактические мероприятия в эпидемиологическом очаге туберкулезной инфекции, т. е. в окружении бациллярного больного. Все впервые выявленные бацилловыделители подлежат госпитализации. Каждый очаг инфекции находится под тщательным контролем участкового врача-фтизиатра, медицинской сестры и эпидемиолога. В очаге должна проводиться текущая дезинфекция. Если больной находится дома: обеззараживание мокроты, стерилизация посуды, дезинфекция белья, вещей, мебели, жилища. При заключительной дезинфекции (во время лечения больного в стационаре, санатории и т. п.), кроме этого, проводят орошение помещений 5 % раствором хлорамина, побелку, окраску.
Противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация проводится постоянно. БЦЖ – живая, ослабленной вирулентности вакцина. Иммунитет, приобретаемый организмом при вакцинации БЦЖ. постепенно ослабевает, в связи с чем необходимы повторные прививки – ревакцинация. Вакцинации подлежат все новорожденные, а ревакцинации – клинически здоровые туберкулиноотрицательные лица в возрасте до 30 лет: дошкольники, учащиеся средних и специальных школ, техникумов, вузов, допризывники, работники вредных производств, детских учреждений, общественного питания, пищевой промышленности, медицинские работники.
Применяется внутрикожный метод вакцинации и ревакцинации. Для этого используют сухую вакцину. Это белый порошок, выпускается в ампулах, содержащих 20 прививочных доз по 0,05 мг. Разводят вакцину 2 мл ампулированного изотонического раствора хлорида натрия. Вакцину применяют после разведения в течение 2–3 ч при строгом соблюдении асептики.
Вакцину вводят на наружной поверхности верхней трети (ближе к средней) левого плеча после обработки кожи 70 % спиртом строго внутрикожно, чтобы образовалась «лимонная корочка» – папула диаметром около 5–6 мм. Папула рассасывается через 10–15 мин. Через 4–6 недели на месте прививки развивается инфильтрат диаметром 5–8 мм с небольшим узелком в центре, иногда пустула с образованием корочки. Обратное развитие инфильтрата происходит в течение 2–3 месяцев, а у некоторых детей затягивается до 4–7 месяцев, после чего остается рубчик или пигментация.
Вакцинацию и наблюдение за вакцинированными проводит персонал общей лечебной сети – в родильных домах, детских садах, школах, поликлиниках, на фельдшерско-акушерских пунктах и т. д. Изменение местной реакции регистрируют ежемесячно.
Поствакцинальную аллергию исследуют ежегодно, она сохраняется в течение 5–7 лет, поэтому повторные прививки необходимо проводить строго индивидуально сразу после установления отрицательной реакции Манту.
Противопоказаниями к внутрикожной вакцинации новорожденных являются: родовая травма, повышение температуры выше 37,5 °C, диспепсия, заболевания кожи, желтуха, острые респираторные заболевания, пневмония, недоношенность при плохом состоянии ребенка и массе тела менее 2 кг. При ревакцинации детей раннего возраста к противопоказаниям относят диспепсию, гипотрофию II и III степени, спазмофилию, экссудативный диатез, эпилепсию; у детей старшей возрастной группы: кожные заболевания, острые и хронические инфекции (и в течение 2 месяцев после них), аллергические заболевания.
