Первое условие успешного лечения – чистота кожи вокруг раны. При ее механическом очищении снимаются остатки старого клеола и частички эпидермиса, при сильном нагноении кожа очищается от гнойных затеков. Одновременно вызывается местная гиперемия, которая положительно влияет на трофику послеоперационного шва и ускоряет заживление. При перевязках гноящихся ран недостаточный туалет окружающей кожи грозит появлением пиодермии, фурункулеза, рожистого воспаления и т. д.
Контрольная перевязка — это снятие старой наклейки, оценка состояния шва или раны, обработка линии швов раствором антисептика и наложение новой наклейки. При перевязке чаще всего производят такие манипуляции: снятие швов, зондирование области швов, промывание гнойных полостей, мазевая тампонада и т. д.
Снятие швов может производить сестра в присутствии врача. Чтобы снять шов, пинцетом потягивают за один из концов нитей, завязанных сбоку от линии швов, в сторону линии. Когда из глубины тканей покажется 2–3 мм подкожной части шелковой нити белого цвета, в этом месте под нить подводят острую браншу ножниц и пересекают эту нить у поверхности кожи. Срезанную лигатуру с узлом легко извлекают. Каждый снятый шов кладут на лежащую рядом развернутую маленькую салфетку, которую после снятия всех швов свертывают пинцетом и бросают в таз с грязным материалом.
Для снятия скобок необходимо иметь скобкосниматель и зажим для скобок. Вместо зажима для скобок можно пользоваться кровоостанавливающим изогнутым зажимом Бильрота. Подведя браншу скобкоснимателя или зажима под среднюю согнутую часть скобки, сжатием инструмента скобку выпрямляют и, выделив из кожи сначала один, затем другой зубчик, удаляют ее. При снятии скобки двумя хирургическими пинцетами ее захватывают за оба конца, разгибают и извлекают из кожи зубчики. После снятия швов или скобок антисептиком обрабатывают линию швов и делают наклейку.
Перевязка раны с обильным гнойным отделяемым. Во время работы с гнойными больными персонал надевает специально выделенные халаты, перчатки и фартук. Доставив больного в перевязочную, санитарка подстилает под него клеенку или большие куски пластика. По указанию сестры санитарка подставляет почкообразный тазик к ране или подкладывает несколько слоев лигнина или стерильной ваты для того, чтобы предупредить попадание гноя и промывных жидкостей из раны на стол. Перед вскрытием гнойников санитарка бреет волосы в области операционного поля и по указанию врача укладывает больного в удобное положение.
После снятия повязки и туалета кожи вокруг раны сестра подает один за другим несколько сухих марлевых шариков, чтобы осушить раны. Гной не стирают, а слегка прижимают шарики к поверхности раны, как промокательную бумагу. Использованные шарики выбрасывают в таз. По указанию врача сестра подает несколько шариков, смоченных перекисью водорода, а затем снова сухие шарики для осушки образовавшейся пенистой массы. После этого в зависимости от глубины и объема раны сестра готовит марлевую турунду или тампон для рыхлой тампонады полости.
Турунду длиной 20–30 см сестра берет за край корнцангом, наматывает вокруг его губок при помощи пинцета и погружает в банку с 10 % раствором хлорида натрия, где ее разматывает и извлекает после пропитывания. При извлечении турунды избыток раствора отжимается в банку с помощью пинцета.
Сестра фиксирует пинцетом свободный конец турунды и пинцет подает врачу, который берет турунду своим пинцетом. Край турунды сестра удерживает на весу при помощи своего корнцанга. Поверх турунд с гипертоническим раствором накладывают несколько салфеток, также смоченных в этом растворе.
Во время работы сестра должна постоянно следить за чистотой помещения: случайно упавшие шарики и салфетки подбирают корнцангом или длинным пинцетом и собирают в ведро для гнойных материалов. Пол немедленно протирают 5 % лизолом или другим дезинфицирующим средством. При проведении особо грязных манипуляций, когда ожидается значительное выделение инфицированных жидкостей, около перевязочного стола стелют клеенку, чтобы оградить пол от попадания гноя. Клеенку замачивают в 5 % растворе лизола и оставляют до утра.
После гнойных перевязок производят внеочередную дезинфекцию перевязочной. Весь использованный перевязочный материал сжигают, белье отдают в стирку в отдельном мешке с биркой. Инструменты, бывшие в употреблении, моют и заливают лизолом не менее чем на 2 ч, после чего обрабатывают в обычном порядке. Стерильный стол разбирают: простыни отдают в стирку, а инструментарий кипятят. После окончания дезинфекции сестра перестилает стерильный стол.
Перевязка гранулирующей раны. При наличии скудного гнойного отделяемого и появлении грануляций на раневую поверхность после осторожного осушивания ее сухими марлевыми шариками накладывают салфетки или турунды с мазью Вишневского, синтомициновой эмульсией или фурацилиновой мазью и т. д. Порядок смачивания турунд и подачи их врачу тот же, что и при использовании гипертонического раствора. При появлении избыточных грануляций врачу подают маленькую ватную палочку, смоченную раствором нитрата серебра (ляписа), для прижигания грануляций.
Защита кожи от выделений из раны. Перед наложением повязки на раны с кишечным, желчным отделяемым (кишечные, желчные, панкреатические свищи) кожу в окружности раны необходимо защитить от мацерации и раздражения. Для этого покровы вокруг раны смазывают вазелином, цинковой мазью, пастой Лассара. Сестра шпателем аккуратно покрывает кожу толстым слоем пасты от краев раны и далее на протяжении 3–4 см.
Наложение повязки. Для послеоперационного асептического шва достаточно асептической наклейки. Она представляет собой распластанную во всю длину операционного шва марлевую салфетку, прикрытую одним слоем марли, размеры которой на 3–4 см больше размеров салфетки. Марлю по периферии приклеивают к коже клеолом. Швы на лице с первого дня можно оставлять без наклейки.
Сухую асептическую ватно-марлевую повязку применяют при свежих ранах, после снятия послеоперационных швов. Такие же повязки накладывают сверху на раны, заполненные тампонами с гипертоническим раствором или мазью Вишневского. Если в ране есть дренажная трубка, то для выведения ее наружу повязку надрезают, проводя дренаж через надрез. Толщина слоя ваты определяется обилием отделяемого из раны, а размеры ватно-марлевой повязки определяются, исходя из размеров раны или послеоперационного шва с тем расчетом, чтобы повязка перекрывала линию швов на 3 см. При долгосрочных повязках часто поверх гигроскопической ваты накладывают слой серой ваты, чтобы предупредить промокание повязки.
Фиксируют повязки бинтами, приклеиванием или при помощи сетчато-трубчатого бинта. Наклейка делается следующим образом. Ватной кисточкой, смоченной в клеоле, сестра смазывает кожу вдоль краев наложенной повязки на ширину 3–4 см. Клеоловая наклейка не держится на волосистой поверхности и на ранах с обильным жидким отделяемым. Поэтому кожа вокруг раны должна быть чисто выбритой и обработана спиртом или бензином. После подсыхания клеола сверху накладывают, растягивая за углы, кусок марли, который на 4 см шире и длиннее наложенной повязки. Марлю плотно прижимают к коже, а края, оставшиеся не приклеенными, подрезают ножницами.
При фиксации коллодием марлю прикладывают на сухую кожу, а затем, придерживая края пинцетом, смазывают коллодием. Иногда для большей надежности поверх наклейки снова накладывают ватно-марлевую повязку, фиксируя ее бинтом.
Если повязка фиксируется лейкопластырем, хирург сближает руками края раны и удерживает их в нужном положении, а сестра отрывает полосу нужного размера и наклеивает ее на кожу поперек раны, не касаясь руками участка пластыря, который ложится на рану. Наклеивают обычно несколько полос шириной 1 или 3 см. Чтобы рана не разошлась, полосы липкого пластыря необходимо делать достаточной длины, захватывая не менее 10 см здоровой кожи. Особенно длинные полосы пластыря должны применяться при ранах, располагающихся по продольной оси конечности. Из-за цилиндрической формы конечности продольные раны все время испытывают растягивающее влияние эластических волокон кожи и стремятся разойтись. Поверх поперечных полос параллельно ране, отступая от ее края на 3–5 см, приклеивают две продольные полосы.
