Есть и другие примеры того, как программа 12 шагов возводит барьеры в своем желании облегчить страдания зависимым. Во-первых, АА и медицинское понятие «болезнь» объединяет взгляд на зависимость как на хроническое расстройство, они настаивают на полной абстиненции (воздержании). Умеренное (то есть случайное, социальное) употребление любого вещества расценивается как деструктивный шаг, неминуемо ведущий к срыву. Многие бывшие зависимые критикуют такую позицию как преувеличенную и несостоятельную, и эпидемиологические исследования показывают, что многие выздоровевшие алкоголики способны выпивать социально. (Дискуссия об умеренном или полном воздержании неконструктивна и взрывоопасна, и я не буду здесь вставать на ту или иную сторону. Достаточно сказать, что, согласно многим данным, результаты и промежуточные остановки на пути к выздоровлению очень индивидуальны. Кроме того, вопрос о необходимости абсолютного воздержания неважен для концепции болезни.) Во-вторых, сотрудничество между программами 12 шагов и официальными учреждениями навязывает лечение только признанными методами. Такая политика отбивает у зависимых желание искать собственный путь выздоровления и блокирует их доступ к льготам и компенсациям, которыми можно было бы оплатить альтернативные способы лечения. Более того, она игнорирует убедительные данные, собранные различными независимыми организациями (самая известная из них – Национальное эпидемиологические исследование алкоголя и связанных с ним заболеваний США (NESARC)), согласно которым большинство зависимых и алкоголиков выздоравливают, и что подавляющее большинство из них – до трех четвертей, в зависимости от того, из какого источника статистика, – выздоравливают без всякого лечения. В-третьих, литература по 12 шагам утверждает, что зависимость как болезнь встроена в личность человека. Многие специалисты, например Стэнтон Пил, показали, насколько деструктивным может быть такое объяснение, особенно для молодых людей, личность которых только формируется.

Наконец, и это вызывает наибольшее беспокойство, существуют разночтения в понимании постулата АА о признании «бессилия» как о необходимом условии для преодоления зависимости. Люди, которым программа 12 шагов помогла, обычно рассматривают признание бессилия как веху, пройдя которую нужно отказаться от неработающих стратегий, признать, что все необходимо начать сначала, и адаптировать под себя созданный кем-то метод решения проблемы. Однако для других людей акцент на бессилии означает признание своей полной беспомощности. Вероятно, подобные мысли появляются вследствие необходимости подчиниться безличным правилам, навязываемым судами, организациями соцзащиты или крайне жесткими лидерами групп. Как я заметил выше, многие специалисты подчеркивают важность расширения самостоятельности для преодоления зависимости. Многие бывшие зависимые утверждают, что именно осознание своей силы, а не бессилия сыграло решающую роль, особенно на последних стадиях выздоровления. Осознание значения собственных усилий для выздоровления может стать спасением для многих людей, лишенных самостоятельности в социальной сфере, – членов меньшинств, бедных, женщин и людей из неблагополучных семей.

На данный момент остается открытым вопрос о том, кого в итоге больше: тех, кому концепция зависимости как болезни, частично принятая программой АА, помогла, или тех, кого отпугнула. Вот письмо, которое я получил около года назад в ответ на пост в блоге о ярлыке болезни, который присваивают зависимости:

Концепция болезни развилась от простого описания до модели в 1990-е годы – в «декаду мозга»[15]. Нейробиологи впервые представили четкие доказательства структурного изменения мозга в ходе формирования зависимости: было продемонстрировано формирование новых синапсов у лабораторных крыс с морфиновой зависимостью и изменение нейронных сетей у кокаиновых наркоманов. С другими наркотиками все несколько сложнее, но фундаментальные положения такие же: употребление психоактивных веществ повреждает нейронные сети, и это повреждение остается после того, как человек перестает принимать наркотик. Выявленные в этих исследованиях структурные изменения часто коррелировали с изменением уровня высвобождения и обратного захвата дофамина, нейромедиатора, который является важной частью подкорковой «системы вознаграждения», а также системы сознательного контроля, ассоциированной с корой головного мозга. Исследование за исследованием уровень дофамина возрастал и падал в зависимости от присутствия или отсутствия в организме наркотика – и ничего больше. Дофамин усиленно выбрасывался во время кайфа, или в ответ на условные стимулы, предвещающие кайф, или в ответ на стимулы, предвещающие эти стимулы, и так далее. Напротив, уровень дофамина понижался в ответ на поведение, ранее доставлявшее зависимому человеку удовольствие, такое как секс, еда и наблюдение за тем, как растут его дети. Структура и эффективность работы рецепторов мозга, которые захватывают и используют дофамин, также меняется после месяцев или лет злоупотребления наркотиком.

Поскольку в присутствии дофамина интенсифицируется формирование новых синапсов (и соответствующая потеря старых), изменения в дофаминовой системе приводят к структурным изменениям синаптических сетей – глобальной схеме нейронных связей мозга. Самые значительные изменения происходят в участке мозга, который называется «полосатое тело» и активность которого связана со стремлением к вознаграждению. Эти изменения структуры мозга трактуются как прямое доказательство того, что вероломная сила – а именно наркотики – «похитила мозг», – выражение, впервые использованное Биллом Мойерсом в популярной программе PBS, но быстро получившее распространение во всех дискуссиях о зависимости. В последующих главах я раскрою тему изменений в мозге более глубоко. Сейчас же важно подчеркнуть влияние подобных данных на определение зависимости как «хронической болезни мозга», которое сохраняется с конца 1990-х годов по сей день.

Вполне объяснимо, почему медицинские работники (и их коллеги сходных профессий) так легко примкнули к общей тенденции. Во-первых, она согласуется с долговременными усилиями психиатров по «медикализации» психологических проблем, попытками посмотреть на психическое заболевание через призму биологии. Именно поэтому врачи (особенно психиатры) остаются главными специалистами по психологическим вопросам. Во-вторых, переводя зависимость в категорию медицинских проблем, модель болезни вносит некоторый порядок в сферу, традиционно насыщенную противоречиями. Врачи опираются на категории, чтобы сделать более понятными любые проблемы человеческого организма, в том числе и проблемы мышления. На любую психическую или эмоциональную проблему вешается медицинский ярлык – от пограничного расстройства личности до аутизма, депрессии, тревожности и зависимости. Эти состояния описываются до малейших деталей и перечисляются в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (DSM) и Международной классификации болезней (МКБ). DSM известно своим стремлением категоризировать каждый нюанс личностного нарушения как тип или подтип заболевания, а последняя версия DSM – изобретательно названная DSM-5 – ведет к еще большей медикализации, поскольку включает больше симптомов. В самом деле, было бы странно, если зависимости не предложили бы стать членом клуба.