Однако эта дихотомия – зависимость должна быть добровольным выбором, если она не болезнь, – не кажется мне убедительной. Британский журналист Питер Хитченс, брат покойного Кристофера Хитченса, – это один из едких комментаторов, который, как и некоторые другие приверженцы модели выбора, мало симпатизирует страданиям зависимых. В недавних телевизионных дебатах на Newsnight BBS он выразился следующим образом: «У людей есть проблемы с наркотиками и алкоголем. Люди любят их принимать и не хотят останавливаться. Это не значит, что они больны». (См. также книгу Джеффри Шейлера с недвусмысленным названием Addiction Is a Choice («Зависимость это выбор»), который, как кажется, тихо презирает зависимых за то, что они сами выбрали себе проблемы.) С особой страстью разгораются дебаты вокруг вопроса контроля. Если вы не контролируете свое употребление, тогда вы больны, а если у вас есть контроль (но вы его не используете), тогда зависимость – это выбор. Такая логика ущербна, так как предполагает, будто выбор – это осознанная, рациональная функция, которую мы можем применить в любой момент по нашему желанию. Но выбор почти всегда иррационален – хотя бы потому, что осуществляется тем же мозгом, который порождает надежду, потребность, страх и неуверенность, мозгом, который крайне чувствителен к выученным ассоциациям и условным стимулам, мозгом, который устанавливает новые связи, основываясь на активации существующих связей и предоставляемых ими сильных эмоций. Поэтому когда я выступаю против модели болезни, я не считаю зависимое поведение следствием осознанного выбора. В действительности, я не понимаю, как человек, когда-либо разговаривавший с людьми, страдающими от серьезной зависимости, или читавший их страшные воспоминания, может вообразить, что их поведение являлось результатом волевого акта.

И все же… и все же. Друг, коллега и ранее страдавший от зависимости, но давно от нее избавившийся, недавно прислал мне реальную историю из жизни:

Наконец, признание того, что поведенческие и химические зависимости имеют одинаковые признаки, траектории развития и зачастую приводят к тем же результатам, пробило самую широкую брешь в модели зависимости как болезни. Азартные игры, сексоголизм, пристрастие к порно, расстройства приема пищи и даже избыточное «зависание» в Интернете попали под прожектор внимания наряду с наркотиками и алкоголем: они тоже влекут за собой серьезные последствия, такие как распад семьи, подорванное здоровье, а иногда и смерть. Самое интересное для нас то, что следствием поведенческих зависимостей являются изменения структуры мозга, выявляемые на уровне нервных клеток. И эти изменения основаны на тех же самых клеточных механизмах, что и изменения, сопровождающие формирование химической зависимости. Сегодня принято классифицировать эти зависимости как некие «расстройства» – очень неопределенный термин, по смыслу пересекающийся с термином «болезнь». Но где же нам тогда остановиться? Может быть, зависание в Интернете, запасливость, компульсивные покупки и безответную любовь тоже следует классифицировать как болезни или расстройства? Похоже, этот скользкий путь становится все более скользким при ближайшем рассмотрении.

Никто из противников модели болезни не бьет оппонентов их же оружием и не пытается оспорить нейробиологические основы этой модели. Как и широкая общественность, многие из тех, кто выступает против модели болезни, уверены, что «изменение мозга» автоматически подразумевает заболевание, поэтому они просто меняют тему разговора. Другие не хотят ничего больше слушать (или моментально звереют) после простого упоминания о мозге в связи с зависимостью, поскольку предполагают, что нейробиологическое описание зависимости каким-то образом затмит психологическую или гуманистическую составляющие этой проблемы, а не дополнит их. Кажется, будто студентам, изучающим зависимость, приходится делать выбор: либо они признают, что мозг – это по-настоящему важный орган, и в таком случае зависимость является болезнью мозга, либо убирают мозг в шкаф и тогда говорят о выборе, средовых факторах, социальной антропологии и обо всем остальном. В своей последней книге Стентон Пил, давний противник модели зависимости как болезни, ставит читателей перед жестким выбором: либо признавайте зависимость как болезнь мозга и считайте зависимых неспособными ее побороть, либо признавайте, что зависимость – это индивидуальная саморазрушительная привычка[24]. Пил хочет уйти от фатализма, присущего модели болезни и до некоторой степени программам АА. С этим я согласен. Но для этого не нужно отвергать нейробиологические данные или АА. Помочь может свежий взгляд на мозг.

Однако прежде всего нам необходимо отделить науку о мозге от политики в области здравоохранения и снова соединить ее с естественными спутниками – психологией и личным опытом. Это нелегкая задача. В журнальной статье 2013 года Сател и Лилиенфелд вторят мнению Пила: «Модель болезни мозга ошибочно подразумевает, что исследования, направленные на понимание и лечение зависимости, важно и полезно проводить на уровне мозга как целого»[25]. Авторы правы в том, что привлекают различные уровни анализа для понимания зависимости. Но разве нужно нам отказываться от изучения мозга, чтобы признать зависимость как комплексную человеческую проблему? Мы что, должны выплеснуть мозг с водой? Как нейробиолог я не могу на такое пойти. Мозг – это основа человечества как вида и основа зависимости. Классифицируем ли мы зависимость как болезнь, выбор, сложный социокультурный процесс, самолечение или вереницу незадавшихся дней, у нас один мозг, он играет решающую роль во всем, что мы делаем, чем мы являемся. Давайте прямо спросим: что делает мозг при зависимости?

Но прежде чем мы попытаемся ответить на этот вопрос, нам нужно понять, как мозг изменяется в норме. Собственно, мозг предрасположен к изменениям. Изменение мозга, или нейропластичность, – это фундаментальный механизм, благодаря которому новорожденные развиваются в бутузов, делающих первые шаги, затем в детей более старшего возраста и далее во взрослых, которые еще продолжают расти. Изменение мозга лежит в основе трансформации мысленной и эмоциональной сфер, характерной для раннего подросткового возраста. Кстати, по оценкам ученых, занимающихся нейробиологией развивающихся организмов, «за пубертатный/адолесцентный период во всей коре теряются порядка 30 000 синапсов в секунду[26]». Изменение мозга необходимо ребенку для того, чтобы усвоить родной язык и научиться сдерживать свои порывы, а взрослому – чтобы научиться водить машину, играть на музыкальном инструменте или любить оперу. Мозг меняется, когда мы принимаем то или иное вероисповедание, становимся родителями или, что неудивительно, влюбляемся. Мозг должен измениться, чтобы обучение состоялось. Без физических изменений мозга научение невозможно. Синапсы появляются и самоподдерживаются или ослабевают и исчезают при каждодневном обучении. Научение изменяет паттерны взаимодействия между участками мозга и выстраивает уникальные конфигурации синапсов (синаптические сети), в которых содержатся наши знания, умения и память. Связь между научением и изменением мозга исследовалась более ста лет: к 1940-м годам она была достаточно хорошо изучена, а изучение ее клеточных механизмов продолжается и сегодня. Касается ли дело восстановления после незначительного инсульта или изменения эмоциональных процессов в результате травмы, нейропластичность всегда на верхней строчке списка умений в резюме мозга.