2) пилокарпин 2–3 раза в день.
Проводится адреналиновая проба. Если она отрицательная, то назначают адренопилокарпин (0,1 мг порошка пилокарпина на 10 мл 0,1 %-ного раствора солянокислого адреналина).
Больные с открытоугольной глаукомой 1 раз в год должны обследоваться в стационаре Для проверки компенсации и стабилизации зрительной функции.
Лечение острого приступа заднеугольной глаукомы
1) 1 %-ный раствор пилокарпина в течение 1 ч через каждые 15 мин;
2) диакарб, лазикс (можно внутривенно);
3) ножные горячие ванны, горчичники;
4) солевое слабительное и глицерол.
Если острый приступ не купируется в течение 24 ч, необходимо срочное хирургическое вмешательство.
Повышают обменные процессы следующие общие мероприятия:
— сосудорасширяющая терапия, согласованная с терапевтом (при гипотонии не назначается);
— антисклеротическая терапия (мисклерон и т. д.);
— витамины (естественные) всех групп; 4) курсы АТФ;
— витамины группы В (при гипертонической болезни противопоказаны);
— санаторно-курортное лечение — «Пикет» в Кисловодске, «Усть-Качка» в Пермской области;
— режим труда и отдыха (все можно в меру);
— ограничение работы внаклон, работы в ночную смену, в горячих цехах;
— телевизор можно смотреть в освещенной комнате не более 2 ч;
— исключение курения и употребления алкоголя;
— молочно-растительная диета.
Основными показаниями для операции являются стойкое и значительное повышение внутриглазного давления и прогрессирующие ухудшение зрения.
Современные операции предусматривают улучшение оттока внутриглазной жидкости и уменьшение продукции внутриглазной жидкости.
Если уменьшается выработка внутриглазной жидкости, то нарушается иннервация, развивается дистрофия роговицы и т, д. На видящем глазу операции на цилиарном теле нежелательны. Для повышения внутриглазной жидкости операционные вмешательства делаются в месте задержки внутриглазной жидкости.
Создать новые пути оттока — другая концепция:
1) анастомозы около угла передней камеры и венами вортикозного русла;
2) миоклейзис — часть внутренней прямой мышцы с сосудистым пучком пересаживают в угол передней камеры;
3) часть эписклеры вместе с сосудами погружают в угол передней камеры;
4) вставляют различные трубочки (дренаж), создают клапаны.
При подготовке больного к операции максимально понижают внутриглазное давление и снижают повышенное артериальное давление. За 2–3 недели отменяют антихолинергические препараты, так как они повышают кровоточивость. За 30 мин до операции назначают димедрол с промедолом и глицеролом. При операции желательна общая анестезия (и комбинированная). Рациональная анестезия — ретробульбарная, аминезия (включаются двигательные мышцы).
Медленное вскрытие передней камеры: стероидная противовоспалительная терапия в ходе операции; профилактика инфекции (антибиотики широкого спектра действия под конъюнктиву).
Классификация операций Краснова
1. Ангулярная ретенция — относительная и абсолютная; дифференциальный диагноз — проба Форбса. При функциональном блоке — иридэктомия, при органной синехии — иридоциклоре-тракция.
2. Трансплантаты склеры выкраиваются на 2/3, затем они вставляются в угол передней камеры, благодаря чему создается дополнительный дренаж.
3. Претрабекулярная блокада — гониотомия.
4. Трабекулярная ретенция — трабекулотомия, разрушение внутренней стенки шлеммова канала.
5. Интрасклеральная ретенция — синусотомия; синустрабэктомия — иссекается лоскут склеры, шлеммов канал, трабекула. Эффективность этой операции — 98 %, отдаленных результатов — 85–87 %, если она производится в начальной и развитой стадиях глаукомы.
При омбинированных операциях, если они показаны. при них возможны следующие осложнения: цилиохориоидальная отслойка, так как транссудаты скапливаются в сукрахориоидальном пространстве; мелкая передняя камера; низкое внутриглазное давление; низкое зрение; при низком внутриглазном давлении — «шок цилиарного тела».
Для лечение осложнений необходима госпитализация, инъекции кофеина, стероидов, мидриатики, давящие повязки на область фильтрации; хирургическое лечение — задняя трепанация склеры в проекции плоской части цилиарного тела.; по Федорову — надо создавать новые пути оттока жидкости; СААР — склероангулореконструкция делается на 6 ч, у лимба отсепарируются два лоскута — эписклеры (где много сосудов) и глубокий лоскут, затем их меняют местами (поверхностные сосудистые сплетения подводятся к влаге передней камеры); внутренняя склерэктомия (СТЭ по Федорову) — резекция внутренних слоев склеры и их иссечение.
Операции, направленные на уменьшение продукции цилиарной мышцы:
1) циклоанемизация (производится диатермокау-теризация цилиарных артерий, что приводит к атрофии части цилиарного тела и понижению продукции внутриглазной жидкости);
2) можно воздействовать на цилиарное тело через склеру холодом (криопексия) или повышением температуры, лазером (коагуляция цилиарного тела).
Для лечения глаукомы используют лазеры следующих типов: аргоновый (преимущественно термическое воздействие), наиболее распространенный лазер с длиной волны 488 и 514 нм; импульсный неодимовый (лечебное воздействие пульсовых ударов), ЙАГ — лазеры с длиной волны 1060 нм, а также полупроводниковые (диодные) лазеры с длиной волны 810 нм.
Лазерная микрохирургия глаукомы направлена прежде всего на устранение внутриглазных блоков на пути движения внутренней влаги из задней камеры глаза в эписклеральные вены.
Лазерная гониопластика — коагулируется базальная часть роговицы, что приводит к расширению угла передней камеры, зрачка, натягивается трабекула и открывается шлеммов канал. Наносятся 20–30 коагулянтов.
Эта операция эффективна при закрытоугольной глаукоме с функциональным блоком.
Лазерная иридэктомия заключается в формировании небольшого отверстия в периферическом отделе радужки. Операция показана при функциональном или органическом блоке зрачка. Она приводит к выравниванию давления в задней и передней камерах глаза и открытию передней камеры. С профилактической целью проводят операцию.
Лазерная трабекулопластика состоит в нанесении нескольких прижиганий на внутреннюю поверхность трабекулярной диафрагмы, в результате чего улучшается ее проницаемость для внутриглазной влаги и снижается опасность блокады щлеммова канала. Применяется при первичной открытоугольной глаукоме, не поддающейся компенсации с помощью лекарственных средств.
С помощью лазеров могут быть произведены и другие операции (фистулизирующие и циклодеструктивные), а также операции, направленные на коррекцию микрохирургических «ножевых» операций.
Послеоперационный период: больничный лист не менее чем на 2 месяца; «гимнастика зрачка»; лечение послеоперационных иридоциклитов; при задних синехиях и гифеме — рассасывающая терапия; при гиперфильтрации — давящая повязка с валиком на 2–3 ч в день; при недостаточной фильтрации — массаж; после операции — местные инсталляции антибиотиков, в течение первых недель — противовоспалительные препараты в дозах, соответствующих степени воспалительной реакции. Чаще используются нестероидные противовоспалительные средства; если внутриглазное давление остается высоким в течение нескольких недель после операции или поддерживается на нормальном уровне благодаря сопутствующей гипотензивной терапии, необходимо снятие швов на корнеосклеральном тоннеле; при длительном снижении внутриглазного давления зрение может быть серьезно нарушено, но при нормализации давления практически во всех случаях наблюдается полное его восстановление.
Современные методики антиглаукомных операций значительно снижают риск послеоперационных осложнений, поэтому пациент может возвращаться к нормальному образу жизни уже через несколько дней после операции. В зависимости от остроты зрения пациент еще какое-то время может быть неспособен водить автомобиль. Принятие душа и мытье головы (не наклоняя ее) разрешается уже на третий день после операции. Вопрос о возвращении к работе решается индивидуально, в зависимости от эффективности проведенной операции и от профессии пациента. Тяжелый физический труд запрещен.
