Работая над этой книгой, я консультировался с коллегами, которые осведомлены лучше меня и всю жизнь трудятся в медицинской сфере. Допускаю, что какие-то из их советов я не совсем понял, так что прошу вас не воспринимать то, что вы здесь прочтете, как истину в последней инстанции. Правда, я не знаю, в чем именно мог допустить неточности (знал бы – несомненно, исправил бы). Но не отбрасывайте поспешно мои умозаключения, которые покажутся вам эксцентричными: иногда именно неоднозначные идеи наводят на ценные мысли.

Как и многие упомянутые выше «посторонние», я преимущественно занимаюсь вопросами, связанными с управлением, хотя в исследованиях часто касаюсь менеджмента и организации именно в здравоохранении[1]. Я отличаюсь от большинства чужаков тем, как смотрю на задачи управления и лидерства. Вы увидите мою точку зрения: лидеры и их деятельность – это в большей степени проблема, нежели решение, особенно когда лидерство начинают считать более важным и значительным, чем старое доброе руководство.

Я сомневаюсь и в справедливости привычных подходов к подготовке менеджеров, включая программы МВА и подобные им. На этих программах в основном учат аналитическим подходам к деятельности, которую нужно осваивать на практике, как ремесло. Я с подозрением отношусь к стремлению все измерять и оценивать количественно: это определенно не панацея. И я убежден, что словосочетание «стратегическое планирование» – вообще оксюморон[2]: стратегии рождаются в ходе оперативной деятельности – «в полях», а не в офисе.

Многие медики считают, что менеджмент – это зло. Вам приходилось слышать истории о том, как врач перестает общаться с коллегой, который перешел на управленческую должность и более не обслуживает пациентов? Я прекрасно понимаю природу этой проблемы: чего стоят лишь административные формы, требующие заполнения, или новомодные управленческие веяния, которые сменяют друг друга чуть ли не ежемесячно и которым нужно следовать. «Что же вы не оставите нас в покое?» Но проблема в известном смысле появляется как раз в тот момент, когда врачи начинают работать самостоятельно, то есть когда их «оставляют в покое». Забота о здоровье не просто набор не связанных между собой медицинских манипуляций. Здоровьем нужно заниматься системно, чтобы и медики, и менеджеры работали сообща. Профессионалы должны полностью вовлекаться в процесс и быть готовы выходить за рамки своей специализации.

В 1977 году Альберт Шапиро написал статью, где сравнивал менеджмент и управление. Менеджмент, а по сути «дистанционное управление», стремится к необходимой интеграции на уровне анализа и логики. Но разве возможен синтез там, где используется лишь анализ? Нам нужно старое доброе управление, причем как в рамках отдельных организаций, так и во всей системе: это естественная для человека деятельность, уходящая корнями в область искусств и ремесел (об этом см. в моей книге Simply Managing («Просто менеджмент») [2013]).

С точки зрения системы узкоспециальные знания, которыми обладают профессионалы, ничем не лучше поверхностного отношения ни во что не вовлеченных менеджеров[3]. В этой области нужны профессионалы и управленцы, способные выйти за рамки должностных инструкций, зон влияния, даже за пределы собственных организаций – ради сохранения нашего здоровья.

Замечание первое: эта книга – об общих вопросах управления в здравоохранении. Она не посвящена исключительно системе здравоохранения США, или Канады (откуда я родом), или, скажем, Мальты, хотя все эти страны упоминаются. Если вы хотите побольше узнать, скажем, о программе Obamacare[4], возьмите другую книгу. Но прежде чем вы закроете и отложите эту, скажу: всем важно знать и понимать, что происходит в сфере охраны здоровья разных стран. Вряд ли найдется еще одна область, настолько глобальная в отношении профессиональных практик и одновременно настолько же локализованная, ограниченная традиционными местными административными подходами, как медицина.

Новые профессиональные практики распространяются мгновенно, по крайней мере, в развитых странах. А вот разумные идеи из области управления часто реализуются в рамках лишь одного государства (хотя некоторым бестолковым нововведениям никакие границы не помеха). Канаду и США разделяет самая протяженная в мире неохраняемая граница. Но в том, что касается медицины, барьер оказывается практически непреодолимым! Эта книга посвящена фундаментальным аспектам управления системой здравоохранения, актуальным для всех стран.

Следующее предупреждение: принято считать, что публикуемые в книгах материалы должны быть самыми свежими и современными. В моей работе немало ссылок на источники, изданные много лет назад. Прошу, не отвергайте их! Идеи и истины, содержащиеся в них, со временем становятся только лучше, как хорошее вино. Я опирался на эти постулаты, так как они выдержали проверку временем и сегодня не менее актуальны, чем при первой формулировке (а вот многое из того, что написано в наши дни, надеюсь, будет быстро забыто).

И последнее предупреждение: в книге немало сносок, и я использовал их не для того, чтобы придать работе более солидный академический вид. Моя цель – сделать дискуссию более интересной и лучше обосновать собственные выводы. В сносках содержатся и важные факты, и занимательные истории.

Дональд Хебб, известный психолог из Университета Макгилла, писал: «Хорошая теория – та, что остается актуальной, пока вы не найдете новую, еще более убедительную». Я надеюсь, что идеи, представленные в этой книге, достаточно долго будут сохранять злободневность и позволят найти еще более интересные подходы к управлению в области здравоохранения.

В сфере управления полно мифов. К примеру, принято считать, что руководство находится где-то «вверху» (относительно чего?); что руководители «формулируют» стратегии, которые другим приходится «исполнять» (и не предполагается никакой обратной связи от исполнителей руководителям? Менеджеры не собирают никакой информации и не делают выводов?). Заблуждение и то, что люди – это просто «человеческие ресурсы» (я, например, человек, а не ресурс) и «нельзя управлять тем, что невозможно измерить» (а измерял ли кто-нибудь управление, да и сами подходы к измерениям?).

Мифов полно и в отношении того, что принято называть системой здравоохранения, то есть системы, призванной заниматься организацией всесторонней заботы о здоровье. И если объединить эти два набора заблуждений, мы, собственно, и получим то, что имеем – отсутствующую систему, управление которой сводится к простому контролю.

В этой части книги мы обсудим следующие мифы: № 1, о том, что у нас есть система здравоохранения; № 2, что она разрушается; № 3, что работу системы здравоохранения можно наладить, если руководство приложит побольше героических усилий, или, № 4, с помощью административных мер, или, № 5, за счет категоризации и превращения лечения в товар, что упростит калькуляцию, или, № 6, за счет ужесточения конкуренции, или даже, № 7, если управлять системой здравоохранения как бизнесом. Я утверждаю, что все это скорее проблемы, чем решения: подобные подходы приводят лишь к дальнейшему падению эффективности системы здравоохранения. Последними мы обсудим миф № 8, о том, что здравоохранение совершенно разумно отдано на откуп частному сектору, так как это обеспечивает эффективность и возможность выбора; а также миф № 9, о том, что наличие государственного контроля в целом разумно, потому что это обеспечивает равенство и экономию. Я считаю, пришло время осознать, насколько существенную роль в обеспечении равенства доступа к услугам, а также в поддержании вовлеченности играет то, что я называю смешанным сектором экономики (сюда относятся некоммерческие и общественные организации).