Irvin D. Yalom

THE GIFT OF THERAPY: An Open Letter to a New Generation of Therapists and Their Patients

©2002 by Irvin D. Yalom, M.D.

Translation rights arranged by Sandra Dijkstra Literary Agency

Перевод Э. Мельник

© Мельник Э.И., перевод на русский язык, 2014

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2015

Сны моих пациентов изменились. Моя шляпа затянута паутиной. В моем кабинете темно и пусто. Меня нигде нет.

Пациенты беспокоятся о моем здоровье: хватит ли меня на долгосрочную терапию? Когда я уезжаю в отпуск, они боятся, что я больше не вернусь. Им представляется, как они присутствуют на моих похоронах или навещают мою могилу.

Пациенты не позволяют мне забыть о том, что я старею. Но ведь они просто делают свою работу: разве я сам не просил их раскрывать все свои чувства, мысли и сны? Даже потенциальные новые пациенты присоединяются к общему хору и неизменно приветствуют меня вопросом: «Неужели вы все еще берете пациентов?»

Одной из главных форм отрицания смерти является убежденность в своей личной уникальности, вера в то, что над нами не властны суровые законы биологии и что жизнь не расправится с нами с той жестокостью, с какой расправляется со всеми остальными. Я помню, как много лет назад пришел к оптометристу из-за проблем с ухудшающимся зрением. Он спросил о моем возрасте и заметил: «Сорок восемь? Ну, вы точно по расписанию!»

Конечно, на сознательном уровне я понимал, что он абсолютно прав, но из самых глубин моего существа наружу рвался крик: «Что еще за расписание? У кого это здесь расписание? Вы и другие можете придумывать себе расписание сколько угодно – только не я!»

Поэтому так трудно сознавать, что я вступаю в период, обозначенный как поздняя пора жизни. Мои цели, интересы и стремления – все они предсказуемо меняются. Эрик Эриксон в своем исследовании жизненных циклов описал эту позднюю стадию жизни как генеративность – постнарциссический период, когда внимание переключается с интересов собственного эго на заботу и тревогу о последующих поколениях. Теперь, достигнув семидесятилетия, я способен оценить ясность ви?дения Эриксона. Я ощущаю, что его концепция генеративности верна. Я хочу передать другим то, чему научился. И как можно скорее.

Но передача наставлений и вдохновения следующему поколению психотерапевтов ныне становится все более проблематичной, поскольку наша область переживает сильный кризис. Экономически зависимая система здравоохранения требует радикальной модификации психологического лечения, и психотерапия ныне обязана рационализироваться – то есть быть прежде всего недорогой и поэтому, волей-неволей, краткой, поверхностной и неосновательной.

Меня тревожит вопрос о том, где будет проходить подготовку следующее поколение эффективных психотерапевтов. Уж точно не в учебных программах психиатрической резидентуры[1]. Психиатрия вот-вот покинет поле психотерапии. Молодых психиатров вынуждают специализироваться в психофармакологии, потому что независимые страховщики ныне возмещают расходы на психотерапию только в том случае, если эти услуги поставляют низкооплачиваемые (иными словами – минимально подготовленные) врачи. Похоже, то, что нынешнее поколение психиатров-клиницистов, сведущих и опытных как в динамической психотерапии, так и в фармакологическом лечении, вскоре станет исчезающим видом – дело решенное.

А как насчет учебных программ по клинической психологии – это же очевидный выбор для заполнения лакуны, не так ли? К несчастью, клинические психологи сталкиваются с тем же самым давлением рынка, и большинство психологических учебных заведений, где можно получить докторскую степень, реагируют на это давление, преподавая психотерапию симптоматическую, краткосрочную, а следовательно – компенсируемую.

Итак, я беспокоюсь о психотерапии – о том, насколько она может быть деформирована экономическим давлением и обеднена из-за радикального сокращения учебных программ. Тем не менее я уверен, что в будущем когорта психотерапевтов – выходцев из целого ряда образовательных дисциплин (психологии, консультирования, социальной работы, пасторского консультирования[2], клинической философии) продолжит проходить деятельную послеуниверситетскую практику и, несмотря на всеобщую одержимость реальностью ОПЗ[3], найдет для себя пациентов, стремящихся к развитию и изменениям и готовых участвовать в не ограниченной жесткими временными рамками психотерапии. Именно для таких психотерапевтов и таких пациентов я пишу «Дар психотерапии».

На протяжении всей книги я предостерегаю учащихся против научного сектантства и ратую за психотерапевтический плюрализм, при котором эффективная интервенция создается благодаря сочетанию различных психотерапевтических подходов. И все же как систему координат я по большей части использую межличностный и экзистенциальный подход. Как следствие, бо?льшая часть моих нижеследующих советов опирается на какую-либо из этих двух точек зрения.

С тех пор как я впервые вступил в сферу психиатрии, у меня было два главных интереса: групповая психотерапия и экзистенциальная психотерапия. Это интересы параллельные, но независимые: я не занимаюсь «экзистенциальной групповой психотерапией» – в сущности, даже не представляю, на что она может быть похожа. Эти две модели различны не только по своему формату (в одном случае – группы в 6-9 человек, во втором – индивидуальная работа), но и по фундаментальной системе координат. Когда я работаю с пациентами в групповой терапии, я исхожу из межличностной системы координат и делаю допущение, что мои пациенты впадают в отчаяние из-за своей неспособности развивать и поддерживать удовлетворительные межличностные взаимоотношения.

Однако когда я исхожу из экзистенциального подхода, я делаю совершенно иное допущение: пациенты впадают в отчаяние в результате конфронтации с грубыми фактами человеческой жизни – «данностями» существования. Поскольку многие положения, содержащиеся в этой книге, исходят из экзистенциальной системы отсчета, которая незнакома некоторым читателям, необходимо краткое введение в предмет.

Определение: экзистенциальная психотерапия – это динамический психотерапевтический подход, который сосредоточивается на проблемах, коренящихся в самом существовании.

Позвольте мне развить это краткое определение, прояснив фразу «динамический подход». У слова «динамический» есть как общее, так и техническое определение. Общее значение слова «динамика» (происходящее от греческого корня dynasthai, «обладать мощью или силой»), подразумевающее физическую или жизненную силу (сравните со словами «динамо-машина», динамичный футболист или политический оратор), очевидно, здесь к делу не относится. Но если бы это значение было применимо к нашей профессии, то каким был бы психотерапевт, которого можно было бы назвать иначе, чем динамичным? Медлительным? Или инертным?

Нет, я использую слово «динамический» в его техническом смысле, который сохраняет идею физической силы, но коренится во фрейдовской модели психического функционирования, постулирующей, что конфликтные силы внутри индивидуума порождают его мысли, эмоции и поведение. Более того – и это важнейший момент – эти конфликтующие силы существуют на различных уровнях осознания; и некоторые из них полностью бессознательны.