Итак, мы выделили девять параметров контроля за диабетом и обозначили соответствующие виды анализов и измерений. Эта тема будет подробно рассмотрена в дальнейшем, а сейчас отметим, что семь из девяти параметров вы можете проконтролировать своими силами. Отсюда следует вывод:

КОНТРОЛЬ ДИАБЕТА ЯВЛЯЕТСЯ ПРЕЖДЕ ВСЕГО САМОКОНТРОЛЕМ.

В этой главе мы рассмотрим виды инсулинов и комплекс мероприятий, исключительно важных для диабетика, получающего инсулин: как вводить лекарство, куда вводить и какие возможны методики инъекций.

Инсулин, как уже упоминалось, является белковым веществом, и его молекула очень сложна. Следовательно, синтезировать ее химическим путем из каких-то более простых компонентов пока неосуществимая задача. Откуда же тогда берется инсулин? Как его производят?

К счастью, инсулины свиньи и коровы близки по своему молекулярному строению к человеческому. Можно сказать, очень близки: говяжий инсулин отличается от человеческого на три аминокислотных остатка, а свиной – на один. В принципе, говяжий и свиной инсулины подходят человеку – они также понижают сахар крови.

Производство инсулина стало важнейшей отраслью фармацевтической промышленности, которая пятнадцать-двадцать лет тому назад вырабатывала уже более пятидесяти различных препаратов инсулина. В настоящее время рядом компаний, из которых крупнейшими являются «Ново Нордиск» (Дания), «Эли Лилли» (США) и «Авентис» (Германия-Франция, бывшая фирма «Хехст») освоена технология генной инженерии. Заключается она в следующем: фрагмент ДНК, который отвечает за синтез инсулина, пересаживают в клетку дрожжей или других микроорганизмов, и они начинают выделять инсулин. Этот процесс идет по нарастающей: клетки делятся, и дочерние клетки тоже секретируют инсулин, точно такой же, как у человека. Этот искусственный человеческий инсулин подвергается трехступенчатой очистке и считается на сегодняшний день самым лучшим.

В сравнительно недавние времена имелся только инсулин короткого действия, «работающий» не более шести-восьми часов, и больным приходилось делать несколько инъекций в сутки. Но выяснилось, что действие инсулина можно продлить, а его активную фазу как бы сгладить, сделать более продолжительной и «мягкой», если добавить к «короткому» инсулину вещество-пролонгатор. В качестве пролонгатора используются цинковая суспензия или белковое вещество протамин. В результате получилась целая гамма инсулинов, которые по сроку их действия классифируются на три категории: препараты короткого действия; препараты промежуточного действия; препараты длительного действия. Таким образом, мы можем «сконструировать» разнообразные методики применения инсулина – или, говоря иными словами, различные виды инсулинотерапии, наилучшим образом подходящие конкретному больному. Инсулины разных сроков действия можно смешивать в различных пропорциях – для того, чтобы с максимальной точностью имитировать процесс секреции инсулина поджелудочной железой.

Итак, мы можем охарактеризовать инсулин следующим набором параметров: название; фирма и страна выпуска; вид – говяжий, свиной или человеческий (Г, С. Ч); категория – инсулин короткого, промежуточного, длительного действия или смешанный; интервал времени, через который инсулин начинает действовать (так называемое время развертывания инсулина, отсчитанное от момента инъекции); интервал времени максимального действия (интервал МД, определяемый началом и концом, отсчитанными от момента инъекции); длительность действия, также отсчитанная от момента инъекции; для инсулинов промежуточного и длительного действия – тип пролонгатора, цинк или белок; для смешанных инсулинов – названия двух смешиваемых препаратов и их пропорция; наконец, способ упаковки инсулина – во флаконе (Фл), откуда препарат нужно набирать шприцом, или в виде пенфилльной гильзы (Пн), предназначенной для шприц-ручки.

Теперь можно составить список инсулинов, который будет нам чрезвычайно полезен во многих случаях жизни. Предлагаем вашему вниманию таблицу 3.1, где приведены характеристики инсулинов различных фирм.

Таблица 3.1. Препараты инсулина

ПРИМЕЧАНИЯ: 1. После названий смешанных инсулинов указано соотношение (в процентах) инсулинов короткого и промежуточного действия. Инсуман-Комб – смесь рапида и базаля. Микстард – смесь актрапида и протафана. Хумулин М – смесь хумулина Р и хумулина Н.

2. Обозначения фирм: Норд. – «Ново Нордиск», Дания; Лилли – «Эли Лилли», США; Авент. – «Авентис», Германия-Франция; Б Хеми – «Берлин Хеми», Германия; Плива – «Плива», Хорватия; Брынц. – «Брынцалов А», «Ферейн», Россия.

Изучая таблицу 3.1, мы можем обнаружить в ней вещи ясные и понятные, и вещи странные и совершенно непонятные на первый взгляд. К понятному относятся усредненные характеристики инсулинов различных категорий. Мы видим, что «короткие» инсулины начинают разворачиваться через 30 минут после инъекции, достигают максимума через час или два, а через пять-восемь часов их действие прекращается. Инсулины промежуточного действия разворачиваются через один-два часа, и большая их часть действует около суток. «Длительные» инсулины начинают работать через три-четыре часа после инъекции и действуют дольше суток. Эти обобщенные сведения можно проиллюстрировать графиками 2 и 3 на рис.3.1, и нам совершенно понятно, что кривая действия для «короткого» инсулина имеет резкие подъем и спад, а кривая для «промежуточного» инсулина более плавная и растянутая во времени.

Однако в таблице 3.1 есть масса непонятного. Перечислим, что именно.

1. Почему во многих случаях указан временной интервал для начала и окончания действия инсулина, а не точное число?

2. Почему так велик разброс значений? Можно примириться с тем, что инсулин начинает действовать в промежутке от часа до полутора, но вот окончание действия 16—24 часа дает неопределенность целых восемь часов!

3. Не очень понятно, чем различаются между собой смешанные инсулины одной и той же серии. Зачем же тогда делать несколько смесей разной концентрации?

Чтобы ответить на эти вопросы (назовем их так: вопрос Первый, Второй и Третий), нам необходимо еще многое узнать. Начнем, как говорится, по порядку, и рассмотрим далее некоторые важные проблемы.

Во-первых, откуда нам известно, что временные характеристики инсулинов именно таковы, как в приведенной выше таблице? Мы взяли их из проспектов фирм-производителей и инструкций, вложенных в упаковки с инсулинами. Приведенные там данные носят сугубо ориентировочный характер, и только долгая лечебная практика может их подтвердить. Например, хотя для «длительных» инсулинов указываются сроки действия до 26—30 часов, реально они действуют не дольше суток. Равным образом «промежуточные» инсулины действуют скорее не 22—24 часа, а 16—18 часов.

Теперь возникает законный вопрос: почему бы не уточнить эти показатели на практике? Ведь инсулин получают миллионы людей, так что статистическая база поистине огромна! Но не будем обвинять врачей в нерадивости и продолжим наше рассмотрение.

Эти зоны представлены на рисунке 3.2, и мы назовем их так: «живот» – зона пояса слева и справа от пупка с переходом на спину; «рука» – наружная часть руки от плеча до локтя; «нога» – передняя часть бедра от паха до колена; «лопатка» – традиционное место уколов «под лопатку». Оказывается, эффективность действия инсулина зависит от места инъекции, и эту зависимость вам необходимо знать: с «живота» всасывается и идет в работу 90% введенной дозы инсулина, и, кроме того, инсулин начинает действовать быстрее; с «руки» или «ноги» всасывается 70% введенной дозы, и инсулин разворачивается медленнее; с «лопатки» всасывается только 30% введенной дозы, и инсулин разворачивается медленнее всего.