Вслед за осмотром положения пациента в постели и оценкой его сознания необходимо охарактеризовать выражение лица, телосложение и конституциональный тип.

Выражение лица может быть обычным, спокойным или иметь особенности, которые усиливаются по мере течения заболевания (например, страдальческое, «митральное лицо» и др.). Страдальческое лицо иногда называют лицом Гиппократа. Оно наблюдается у больных с разлитым перитонитом, перфорацией кишечника или желудка, кишечной непроходимостью, в агональном состоянии. При этом все черты лица заострены, глазницы запавшие, потускневшие, потухшие глаза, на лбу выступают мелкие капли пота.

Своеобразно «митральное лицо» пациентов с пороками двустворчатого клапана, чаще митральным стенозом (МС). Оно моложаво (гипоксия тканей), слегка отечно, с синим румянцем, фиолетово-синим цветом губ, кончика носа и ушных раковин. Распространение цианоза на спинку носа и щеки напоминает летящую бабочку («митральная бабочка»).

Определенным своеобразием отличается лихорадочное лицо: возбужденное выражение, ярко-красная окраска кожи (румянец), блестящие глаза.

Маловыразительное, бледное, отечное лицо со значительными отеками век, которые будто просвечивают, характерно для лиц, страдающих патологией почек (facies nephritica).

Лицо Корвизара специфично для больных с тяжелой сердечной недостаточностью. Оно отличается обрюзглостью, тусклостью слипающихся глаз, желтовато-бледным с синеватым оттенком цветом лица, постоянно открытым ртом с цианотичными губами, которыми больной словно ловит воздух.

Необычно выглядит лицо пациента при базедовой болезни (тиреотоксикоз). Оно отличается богатством мимики, крайней живостью. Отмечается пучеглазие (экзофтальм), необычный блеск в глазах, лицо выглядит гневным, раздраженным, а иногда испуганным.

Выражение лица больных, страдающих микседемой, в противоположность выражению лица при базедовой болезни, характеризуется смазанными, грубыми чертами, одутловатостью, узкими глазными щелями, тупым, часто бессмысленным взглядом.

Представление о телосложении основывается на осмотре костной и мышечной систем. Различают правильное и неправильное телосложение. Правильным считается пропорциональное соотношение отдельных частей тела – туловища, головы, конечностей при отсутствии искривлений и т. д. Неправильное телосложение включает все случаи искривлений, деформаций, непропорциональных соотношений отдельных частей тела.

Конституция – это совокупность свойств человеческого организма, которая вырабатывается под влиянием эндогенных (в том числе наследственных) и экзогенных внешних факторов, обусловливающая его структурное и функциональное единство. Существует большое число классификаций конституциональных типов. Наиболее широкое распространение в нашей стране получила классификация видного отечественного терапевта М. В. Черноруцкого, выдержавшая серьезное испытание временем. Она предусматривает три типа людей – нормостенический, астенический и гиперстенический.

Нормостенический тип – это пропорционально развитый здоровый человек с хорошо выраженной произвольной мускулатурой, широкой, правильно развитой грудной клеткой, с эпигастральным углом, приближающимся к прямому (эпигастральный угол образуется соединением с помощью больших пальцев рук правой и левой реберных дуг), с широкими плечами, небольшим упругим животом и средней величины конечностями.

Астенический тип характеризуется преимущественным развитием тела в длину, стройностью его строения. Голова посажена на тонкую длинную шею, плечи покатые, грудная клетка узкая, плоская, вытянута в длину, с резко выраженными над– и подключичными ямками, острым эпигастральным углом. Ребра расположены резко косо, сзади – сверху вниз, образуя выраженные межреберные промежутки. Лопатки неплотно прилегают к задней поверхности грудной клетки, нередко значительно выступают и принимают вид небольших крыльев (крыловидные лопатки). Живот небольшой, существенно меньше грудной клетки, тазовый пояс малоразвит, верхние и нижние конечности длинные, тонкие, мышечные группы развиты слабо. На кистях рук длинные тонкие пальцы. Ярким астеником является литературный герой Дон Кихот Ламанчский. У людей, принадлежащих к астеническому типу, небольшое («капельное») сердце, узкая длинная аорта, низкое стояние диафрагмы, хорошо развитые легкие. Органы брюшной полости характеризуются длинной брыжейкой и относительно малыми размерами, наклонностью к опущению (висцероптоз).

Для гиперстенического типа характерна развитость в ширину. У таких людей относительно короткое массивное упитанное туловище и короткие плотные конечности. Рост обычно ниже среднего или средний. Голова круглая, шея короткая и широкая. Плечи круглые, широкие, создается впечатление, что голова плотно сидит на туловище. Грудная клетка короткая и широкая. У пожилых гиперстеников грудная клетка может приближаться к бочкообразной. Ребра широкие, расположены почти горизонтально, межреберные промежутки узкие, слабо выражены. Надключичные и подключичные ямки сглажены. Эпигастральный угол тупой. Лопатки обычно плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки. Живот у гиперстеников большой, по объему превышает грудную клетку. Тазовый пояс широкий, конечности (даже по отношению к туловищу) короткие и толстые. Кисти рук широкие, пальцы короткие, толстые. Литературным героем, которого можно отнести к типичным гиперстеникам, является Санчо Панса. У людей гиперстенического типа сравнительно большие размеры сердца, широкая аорта, относительно малый объем легких, высокое стояние диафрагмы.

В популяции в разные периоды соотношение типов конституции может варьироваться, но усредненные соотношения таковы: нормостеников – 62 %, гиперстеников – 22 %, астеников – 16 %. От конституции в определенной степени зависит характер той или иной реакции организма в ответ на внешние воздействия среды, и она имеет ограниченное, во многом условное значение в развитии определенных патологических процессов. Так, ряд болезней, обусловленных нарушениями обмена веществ, чаще встречается у лиц гиперстенической конституции (ожирение, сахарный диабет, подагра, атеросклероз). В противоположность этому, у людей астенической конституции в большей степени отмечаются туберкулез легких, язвенная болезнь. По современным данным, возникновение последней практически не зависит от типа конституции. По мнению А. А. Шептулина (1998), в наши дни язвенная болезнь чаще встречается у нормостеников (!). Однако с позиции сегодняшнего дня не следует переоценивать и абсолютизировать значение конституциональных типов при развитии той или иной патологии внутренних органов.

Изучение кожных покровов имеет существенное диагностическое значение. В процессе осмотра определяют окраску кожи, наличие сыпей, кровоизлияний, рубцов, изменения волосяного покрова и ногтей, являющихся кожными дериватами, а также наличие повреждений кожного покрова в виде пролежней или трофических язв (рис. 1.2, см. цв. вклейку). Пальпация дает возможность оценить степень сухости или влажности кожи и тургор. Окраску кожи, наличие сыпей и других патологических элементов рекомендуется определять при дневном свете.

Различают следующие основные патологические виды окраски: бледная, красная, синюшная и бронзовая.

Кроме конституциональной бледности кожи, особенно лица, остальные случаи такой окраски являются признаком малокровия (анемия). При этом одновременно наблюдаются бледность видимых слизистых – конъюнктивы глаз, мягкого и твердого нёба, ротовой полости. У некоторых больных могут определяться голубые склеры. Как временное явление резкая бледность наступает внезапно при развитии сосудистой недостаточности – обмороке, коллапсе, шоке. Среди причин возникновения бледности следует упомянуть местные нарушения артериального кровообращения, спазм артериальных сосудов, а также уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), вызванное значительными кровопотерями.