Одни резко суживают показания к операции, применяя их только в наиболее благоприятных условиях, когда риск минимален, успех очевиден. Другие же, наоборот, превращают порой операции в мало обоснованный эксперимент на человеке, полагая, что без этого невозможен прогресс в хирургии. Я же считаю, что ни первое, ни второе неприемлемо. Но вначале один, известный в истории медицины факт...
Когда у Н. И. Пирогова был поставлен диагноз рака верхней челюсти, лечивший его доктор Выводцев попросил сделать операцию знаменитого Бильрота... Тот, ознакомившись с состоянием больного, не решился на это. «Я теперь уже не тот бесстрашный и смелый оператор, каким Вы меня знали в Цюрихе, — писал он Выводцеву. — Теперь при показании к операции я всегда ставлю себе вопрос: допущу ли я на себе сделать операцию, которую хочу сделать на больном...»
Сообщая об этом, В. В. Вересаев спрашивает: «Значит, раньше Бильрот делал на больных операции, которых на себе не позволил бы сделать?» И добавляет: «Конечно, иначе мы не имели бы ряда тех новых блестящих операций, которым мы обязаны Бильроту».
Действительно ли прогресс хирургии невозможен, если придерживаться основного принципа гуманной медицины — не рекомендовать больному того, что мы, при соответствующей ситуации, не применили бы к себе?
Мне, считаю, очень повезло в жизни в том смысле, что принцип, к которому Бильрот подошел на закате своей хирургической деятельности, много, благодаря моим учителям, был усвоен, как непреложный закон, на заре моей хирургической юности. Всю свою жизнь я старался не нарушать этот святой закон: не предлагать больному такой операции, которую бы себе не стал рекомендовать. И тем не менее это не мешало мне разработать или применить операции в неизведанных разделах хирургии!
Как же совместить стремление к прогрессу со строгим соблюдением принципов гуманизма?
Любая новая, не применяемая ранее операция должна рекомендоваться больному только по жизненным показаниям и при условии ее всестороннего испытания в эксперименте. Сам хирург обязан хорошо знать не только методику операции, но и те возможные осложнения, которые здесь могут встретиться, и уметь с ними бороться. Ему следует глубоко и всесторонне изучить всю эту проблему теоретически и надежно освоить операцию практически как в анатомическом зале, так и в лаборатории. При такой подготовке и при условии, что без операции гибель больного неизбежна или излечение невозможно, любой, в том числе и сам хирург при соответствующих условиях согласится на риск, связанный с нею. И, следовательно, указанный принцип гуманизма не будет нарушен.
При лечении больных митральным стенозом, благодаря продуманной системе их подготовки, мы часто добивались того, что больные, считавшиеся совершенно безнадежными, переносили тяжелую операцию и возвращались к нормальной жизни. При этом в ряде случаев мы получали такие разительные, неожиданные даже для нас самих результаты, которые не только больными, но и врачами других учреждений рассматривались чуть ли не как чудо!
Но на все это ушло почти двадцать лет. Да каких!..
Учитывая, что подобный опыт был в какой-то мере успешен, мы решили обобщить его в монографии, посвященной осложнениям при внутригрудных операциях, опубликованной в соавторстве с моими многолетними сотрудниками В. П. Пуглеевой и А. М. Яковлевой в 1967 г.
Опубликованием этой книги мы делились опытом своей работы над труднейшими разделами современной медицины и хирургии.
И хирурги встретили монографию как книгу, не только желанную, но и долгожданную, так как подобных монографий не было ни у нас, ни за рубежом...
А мы в клинике уже находились в новом, очередном поиске. Начали работу по изучению недостаточности митрального и аортального клапанов. Здесь тоже таилось немало загадок, уже давно волновавших хирургов, и меня в том числе.
В чем тут дело, какова сущность заболевания?
Оно возникает, когда под влиянием инфекции происходит не срастание, как при стенозе, а разрушение створок клапана. Клапан не закрывается, когда нужно, что и приводит к недостаточности сердечной деятельности.
Исправить недостаточность клапана много труднее, чем стеноз. Здесь необходима операция «на открытом сердце». Для этого надо иметь безукоризненное искусственное кровообращение в течение часа и даже больше. Но и этого мало. Вопрос о том, как исправить клапан, чтобы створки нормально смыкались, занимал умы хирургов и экспериментаторов многие годы. Был пройден большой и тяжелый путь от реконструктивных операций на самых створках посредством клапанов, взятых у свиньи, и клапанов сердца умершего человека, до современных искусственных.
Вместе с немногими хирургами нашей страны и зарубежными коллегами, мы проделали этот тяжелый путь борьбы и исканий. Первую реконструктивную операцию на клапанах провели студентке текстильного института Нине Калиничевой, перенесшей два года назад острый ревматический процесс.
Через месяц после операции все явления сердечной недостаточности у Нины исчезли, шум в сердце не определялся. Мы выписали девушку из клиники в хорошем состоянии. Володя, ее жених, объявил нам, что приглашает всю операционную бригаду на свадьбу, которая состоится не позже, чем через месяц. Нина сияла...
Однако мы предупредили ее, что у нее может быть рецидив болезни и чтобы некоторое время она воздержалась от материнства, избегала излишних физических напряжений.
Наши опасения оправдались. Через год счастливой семейной жизни, когда Володя готовился поступить в аспирантуру, а Нина заканчивала институт, она опять стала замечать одышку и усталость. Снова появились отеки на ногах, затем начал расти живот за счёт водянки и увеличения печени. Признак сердечной недостаточности!
Едва сдав государственные экзамены, Нина приехала к нам на консультацию. В глазах уже таилось предчувствие горя. Я постарался ее успокоить, но понимал: положение серьезное! При исследовании и катетеризации был установлен выраженный стеноз с большой недостаточностью клапанов. Крайне неблагоприятное сочетание пороков!
Но что могли мы сделать? Вставить новый клапан? Эта операция еще хорошо не освоена, не приносит желаемого эффекта, поскольку нет клапана надежной конструкции. Требовалось время, и неизвестно, сколько его пройдет...
К счастью, общими усилиями сотен хирургов дело пошло скорее, чем можно было предполагать... Понадобились годы, но не десятилетия.
В конце концов наибольшее признание и распространение получил самый простой по форме и конструкции клапан из специального синтетического материала — протез в форме шарика. Мы также остановились на нем. Когда большая экспериментальная и клиническая работа в клинике по изучению вопросов охлаждения, остановки сердца и искусственных клапанов подходила к завершению, мы решились взять Нину на повторную операцию...
Всестороннее обследование больной показало, что клапан ее уже исправить нельзя, его надо иссечь и заменить искусственным — шариковым. Все это мы сказали Нине и Володе, и они на этот раз восприняли весть о необходимости операции очень тяжело. Мы дали им на размышление несколько дней. Они пришли с выражением согласия, но вид имели весьма удрученный... Да и как их было не понять: снова по канату над пропастью, снова рядом дыхание смерти... Мы и сами переживали, как никогда: дважды вскрывать сердце для работы на клапанах — далеко не обычное дело. У нас такое было впервые. Вшивание искусственного клапана сердца — это вершина хирургических возможностей. За ней идет уже пересадка сердца, о которой в то время можно было мечтать лишь в экспериментальной лаборатории!
Помимо того, что такую операцию предстояло делать впервые, она будет производиться в неблагоприятных осложненных условиях. Ведь сердце, на котором я собираюсь работать, уже один раз подвергалось операции! Каждый хирург знает, что вторично делать операцию на одном и том же органе несравненно сложнее, чем в первый раз. Здесь и образование спаек и рубцов, здесь и дополнительное кровотечение из этих же спаек; здесь и сращение с соседними органами и с грудной стенкой.
