Получение изображения функции мозга насчитывает более короткую историю, чем изображение его структуры. Разработка SPECT (компьютерная томография эмиссии одного фотона) и РЕТ (томография электронной эмиссии) позволили оценить поток крови в различных областях мозга. Кровоток в определенном участке мозга является показателем активности нервов в этом участке.

В 1974 г. Ингвар и Францен наблюдали, что у пациентов с шизофренией поток крови был относительно уменьшен в лобных областях мозга, когда больные просто лежат под аппаратом «в покое». Это недостаточное кровоснабжение (гипофронтальность) лобных долей было особенно выражено у пациентов с наибольшими нарушениями. Было проведено много исследований подобного рода, и в большинстве из них, но не во всех были получены такие же результаты. В более поздней работе была сделана попытка связать местный кровоток с процессами познания, в частности, с такими «исполнительскими» процессами, как планирование (см. главу 3), когда пациенты выполняли соответствующие задачи во время сканирования. В 1986 г. Уэйнбергер с коллегами наблюдали, что у пациентов с шизофренией, не принимавших лекарств, активность дорсолатерального префронтального кортекса увеличивалась меньше, чем в контроле, при выполнении исполнительских задач. Было проведено много исследований такого типа, и результаты повторялись не всегда. В нескольких исследованиях была обнаружена повышенная активность коры лобных долей (гиперфронтальность). Однако в целом результаты показали, что у пациентов с шизофренией наблюдается уменьшенная активность в лобных долях и в покое, и при выполнении задач, которые обычно вызывают повышение фронтальной активности (активности в лобной доле). Эта аномалия чаще встречалась у пациентов с отрицательными симптомами и как будто не была последствием применения лекарств.

Как мы говорили в главе 3, пациенты с шизофренией похожи на пациентов с повреждениями лобных долей мозга в том, что они плохо выполняют тесты на исполнительскую функцию. Возникает большой соблазн сделать заключение, что уменьшенная активность лобной области, выявленная при помощи изображений мозга во время выполнения его функций, отражает аномалию лобной доли. Но это не обязательно так. Одна из проблем с изображениями мозга во время функционирования заключается в том, что пациенты с шизофренией часто выполняют эти функции гораздо хуже, чем здоровые люди в контрольной группе. Является ли уменьшенная активность лобной доли причиной плохого выполнения задач или его следствием? Чтобы решить эту проблему, мы должны были бы увидеть, как работает мозг, в то время, когда пациент лучше выполнял эти задачи. Этого можно добиться, сделав задачу проще, или подождав, пока пациент излечится от очередного эпизода болезни. В обоих случаях мы хотели бы сделать гораздо больше сканирований.

Позднее на основании изображений мозга во время его функционирования было заявлено, что при шизофрении уменьшены связи между лобными долями и лежащими дальше областями мозга. Однако связь между разными областями мозга трудно оценить, хотя мы можем сделать огромное количество сканирований. Более того, мы хотели бы знать, нарушается ли эта связь при приеме лекарств или при появлении более тяжелых симптомов. Чтобы ответить на эти вопросы, понадобится еще больше сканирований.

Повторное сканирование в этой области неприемлемо при помощи таких методов, как SPECT и РЕТ, которые используют ионизирующее излучение, особенно если в исследовании участвуют молодые добровольцы. Возможность того, что могут возникнуть отдаленные последствия даже от малых доз ионизирующей радиации, нельзя отбросить полностью. Учитывая эту проблему, внедрение в практику получения функциональных изображений при помощи магнитного резонанса (ФМРИ) было большим прогрессом. Эти изображения используются для выявления изменений насыщения крови кислородом, что является признаком изменения кровотока. Насколько нам известно, этот метод можно использовать так часто, как это необходимо, у одного и того же человека без всякого риска для его здоровья. Ряд исследований с ФМРИ был успешно выполнен с участием пациентов с шизофренией (см. главу 7). В последующие несколько лет такие исследования должны значительно улучшить наше понимание функции мозга при шизофрении.

Как мы видели в предыдущей главе, генетические факторы играют важную роль в возникновении шизофрении. Но столь же ясно, что генетические факторы — это еще не все. Другие факторы тоже должны играть здесь свою роль. Поиск этих других факторов проводился в широких масштабах и в течение долгого времени, но без особого успеха. Факторы можно разделить на два больших класса: социально-психологические и биологические, но не генетические.

Идея возможности социально-психологических факторов как одной из причин шизофрении восходит к Фрейду и другим психоаналитикам. Сам Фрейд в первую очередь интересовался неврозами, а не психозами, и применение психодинамических теорий к людям с психозами широко практиковалось его последователями. Психодинамические теории описывают людей в процессе изменений и развития, а не как нечто застывшее и подразумевают, что люди руководствуются мотивами в своем сознании, о которых они не догадываются. Психодинамические данные о психозе могут быть разделены на сообщения, которые концентрируют внимание на личности, и те, которые сосредоточены на семье.

Психодинамическое сообщение о развитии психоза у человека может зависеть от старания истолковать симптомы на основании того, что мы можем узнать о формировании личности этого человека. Центральным предположением при таком подходе является то, что травмирующие эмоциональные события создают психологический стресс, который заставляет человека регрессировать в более раннюю стадию своего эмоционального развития. Эта регрессия может быть связана с появлением симптомов психоза. В некоторых случаях человек может использовать механизмы, которые помогают ему успешно справляться с эмоциональным стрессом, но по мере накопления стресса успешно работающие механизмы истощаются и развиваются симптомы психоза. Механизмы, лежащие в основе такого развития событий, точно не определены, но совершенно очевидно, что события, вызывающие стресс, в какой-то степени запускают цепь событий, которая приводит к развитию психоза. Это предположение приводит к гипотезам, которые легко проверить. Наиболее очевидная из них — то, что люди, у которых развилась шизофрения, в прошлом перенесли больше «эмоциональных стрессов», чем люди, не заболевшие этой болезнью. Для проверки этой гипотезы было проведено много исследований.

Для выполнения таких исследований необходимо заранее решить, какие именно события могут вызвать эмоциональный стресс. Одна широко распространенная схема сосредоточена на «событиях в жизни». Это такие события, которые случаются в жизни большинства людей и связаны с крупными изменениями в жизни. Эти события могут быть как положительными, так и отрицательными и включают вступление в брак, новую работу, смерть члена семьи. Исследования событий в жизни были впервые проведены Джорджем Брауном и Джимом Берлии в конце 1960-х гг. Они подсчитали число событий в жизни в течение трех месяцев до начала острого приступа болезни у 50 пациентов с шизофренией и в контрольной группе из 325 здоровых людей. В большинстве случаев изучаемый эпизод болезни был не первым, перенесенным этим больным. В данном исследовании пациенты-участники пережили примерно в два раза больше событий в жизни по сравнению с контрольной группой. Исследования такого рода трудно интерпретировать, потому что существует возможность того, что некоторые события в жизни (например, потеря работы) являются скорее последствиями, чем причиной нарушения состояния здоровья. Авторы постарались исключить события в жизни, которые явно попадали в эту категорию. Но трудно устранить всю эту проблему. Некоторые, но не все последующие исследования повторили эти результаты. Например, Мальзахер с коллегами не обнаружили необычно большого числа событий в жизни у людей перед первым проявлением шизофрении. Может быть, стрессовые события играют роль в запуске острых эпизодов шизофрении, но тем не менее результаты дают возможность скорее предполагать, чем утверждать. В Эдинбургском исследовании высокого риска мы обнаружили взаимосвязь между крупными стрессами и симптомами психоза. Однако результаты этого исследования тоже трудно интерпретировать. Молодые люди с высоким риском шизофрении по генетическим причинам были обследованы до того, как они заболели, по сравнению с контрольной группой подобранных здоровых людей. В 2001 г. у 39 из числа этих людей с высоким риском развились симптомы психоза, хотя до этого у них не было явных проявлений заболевания психозом. Значительно меньшее число людей в контроле имели такие симптомы, но и в группе высокого риска, и в группе контроля те, у кого развились симптомы психоза, перенесли большее количество стрессовых жизненных ситуаций. Поскольку мы знакомы с Эдинбургским исследованием высокого риска, мы хорошо знакомы с серьезными трудностями в исследованиях такого рода. Мы наблюдали, что у людей с высоким риском развития шизофрении наблюдалось ухудшение психологического состояния, мимолетные галлюцинации, болезненные бредовые ожидания в период до их болезни, до формального диагноза и вне его. Должны ли мы подсчитывать жизненные события до того момента, когда диагноз был поставлен в первый раз, или до появления первых симптомов, похожих на психоз? Можем ли мы быть уверены, что некоторые события в жизни не являются последствиями этих проходящих симптомов психоза?