Кунц, один из авторитетнейших в вопросах герниологии зарубежных хирургов, в ряде своих работ также подчеркивает значение опытности хирурга в исходе операций, производимых по поводу ущемленных грыж.

А. И. Барышников (1960) на большом материале анализирует результаты операций, проведенных опытными хирургами и начинающими. У последних процент рецидивов достигал 14 по сравнению с 7—8 % у опытных хирургов. Все это ставит перед хирургами задачу дальнейшего улучшения подготовки хирургических кадров. Каждое хирургическое отделение должно быть школой повседневного повышения квалификации хирургов. Обращается внимание на усвоение анатомических деталей строения соответствующих областей со всеми элементами хирургической анатомии. Важны занятия в секционной, а при поступлении больных с атипичными и редкими видами грыж (скользящие грыжи, грыжи спигелиевой линии, интерстициальные, мочепузырные) рекомендуется специальное проведение занятий по уточнению отдельных анатомических деталей данной области. В связи с этим в каждом хирургическом отделении нужно иметь специальные пособия по топографической анатомии для необходимых справок и уточнения отдельных деталей операции.

Исключительное значение имеет дооперационный детальный разбор больного с обсуждением плана операции, возможных затруднений при ней с проверкой знаний молодого хирурга по хирургической анатомии. Выполнение всех этих уже известных рекомендаций создает в практике работы хирургического отделения благоприятные условия для повседневного повышения квалификации и обмена опытом.

Изучение отдаленных результатов операций по поводу грыж дает возможность объективного суждения о правильности выбора метода операции и своевременно предупреждает возможные ошибки в дальнейшем.

Наряду с воспитательной работой и повышением квалификации хирурга-ординатора первостепенное значение имеет привлечение внимания к вопросам герниологии на лекциях и практических занятиях в клиниках медицинских институтов, а также в институтах усовершенствования врачей.

При работе с кадрами необходимо обращать внимание и на соответствующую подготовку врачей общего профиля, врачей помощи на дому, врачей поликлиник в освоении ими всех основных принципов диагностики и тактики при острых заболеваниях органов брюшной полости, в том числе и при ущемленных грыжах.

Апоневротический участок передней брюшной стенки живота от мечевидного отростка до лонного сочленения, ограниченный внутренними краями прямых мышц живота, называется белой линией. Эта линия образуется перекрещивающимися сухожильными пучками шести широких мышц живота (трех с левой стороны и трех с правой) и по своему расположению соответствует срединной линии тела. Ширина белой линии выше пупка составляет 1—2 см, на уровне пупка от 2,4 до 3 см. У детей до 2 лет ширина белой линии на уровне пупка колеблется от 0,4 до 2,5—3 см. В верхнем участке белой линии наблюдаются узкие продолговатые щели, служащие воротами для выхода предбрюшинных жировиков. Над лобковым сочленением белая линия несколько расширяется, образуя особую связку — опору белой линии (adminiculum lineae albae), имеющую форму небольшого треугольника (рис. 16, а).

Рис. 16.

а — белая линия живота (по А. А. Дешину);

б — апоневротические щели белой линии — места выхода предбрюшинных

липом и грыж:

1 — пупок; 2 — апоневротическая щель; 3 — предбрюшинная липома.

По А. А. Дешину, белая линия бывает двух типов: 1) волокна, образующие белую линию, со стороны брюшной полости тесно прилегают друг к другу и задняя поверхность белой линии представляется ровной и гладкой; 2) волокна не прилегают плотно и на отдельных участках образуются различной величины промежутки, благодаря чему задняя поверхность белой линии имеет углубления, которые, постепенно увеличиваясь, превращаются в карманы, проникающие в толщу белой линии. Расширяясь, эти карманы превращаются в сквозные щели, через которые может выходить предбрюшинная липома или же дивертикул брюшины (рис. 16, б); последний, увеличиваясь, расширяет воронкообразное выпячивание брюшины, способствуя этим формированию в дальнейшем грыжевого мешка (рис. 17).

По локализации грыжи белой линии разделяются на грыжи надчревные (hernia epigastrica), околопупочные (hernia paraumbilicalis) и подчревные (hernia hypogastrica).

Рис. 17. Схема развития грыж белой линии.

а — предбрюшинная липома; б — начинающееся выпячивание брюшины; е — сформированный грыжевой мешок.

Первый вид грыж наиболее распространен (81,5 %), второй наблюдается в 15,1 %, а третий — в 0,3 % случаев. Множественные грыжи белой линии встречаются в 3,1 % (Г. П. Иванникова).

Грыжевые отверстия белой линии обычно имеют круглую или овальную форму, располагаясь в поперечном направлении. Белая линия, по данным Т. И. Русецкой (1960), в достаточной степени оснащена высокодифференцированным рецепторным аппаратом. В составе нервных стволов имеются как мякотные, так и безмякотные волокна. Предполагается, что эти рецепторы приспособлены к восприятию раздражений, связанных с натяжением коллагеновых пучков белой линии. Чаще всего носителями грыж белой линии являются мужчины в возрасте 25—45 лет. У мужчин грыжи белой линии наблюдаются в 94,4 %, у женщин — в 5,6 % случаев. У детей грыжи белой линии встречаются редко и обычно в старшем возрасте. Описаны наблюдения над грыжами белой линии у детей, располагающимися над пупочным кольцом. При первом осмотре они определяются как пупочные грыжи и только при тщательном ощупывании обнаруживается грыжевое выпячивание околопупочной (надпупочной) грыжи.

Диаметр грыж белой линии от 1 до 10 см; грыжи больших размеров встречаются в настоящее время как исключение. Содержимым грыжевых мешков, располагающихся по белой линии, являются не только сальник, но и петли тонких кишок, реже толстые кишки, желчный пузырь, передняя стенка желудка. В грыжевые ворота, располагающиеся по белой линии над лобком, может выпячиваться мочевой пузырь или же дивертикулы его, что, однако, встречается весьма редко.

Клиническая картина грыж белой линии весьма разнообразна. Часто грыжи белой линии обнаруживаются только при общем осмотре, до которого больные не замечали выпячивания. По данным И. М. Тальмана, из 109 юношей, имевших грыжу белой линии, только 5 знали о ее существовании, а по данным А. П. Крымова (1950), из 88 обследованных с грыжами белой линии ни один не предъявлял каких-либо жалоб. Эти данные, надо полагать, относятся к так называемым предбрюшинным липомам, которые в практике обычно до операции трактуются как грыжи белой линии.

Жалобы больных, страдающих грыжами белой линии, сводятся к болевым ощущениям в области выпячивания, усиливающимся при ощупывании и напряжении брюшного пресса. Больные отмечают также тошноту, отрыжку, изжогу, чувство давления в подложечной области. Эти разнообразные жалобы объединяются в так называемый диспепсический симптомокомплекс. Многообразие симптомов значительно затрудняет распознавание грыжи белой линии в условиях поликлиники, и больные нередко госпитализируются с предположительными диагнозами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического гастрита, холецистита, аппендицита.

Расположенные по белой линии липомы, фибролипомы, нейрофибромы могут симулировать истинные грыжи белой линии, однако в отличие от последних эти опухоли неболезненны и свободно приподнимаются в кожной складке, а для нейрофибром характерна множественность их.