Рис. 58. Операция по Винкельману.
При операциях паховых грыж, сочетающихся с водянками яичка, во избежание гематом, отеков весьма полезно после завершения операции надеть на мошонку заранее приготовленный простерили-зованный суспензорий, соответствующий по своим размерам сократившейся мошонке (рис. 59).
Рис. 59. Повязка после операции по поводу водянки оболочек яичка.
Косая паховая грыжа и крипторхизм
Косая паховая грыжа, чаще всего врожденная, нередко сочетается с аномалийным положением яичка, что связано с неполным (retentio) или неправильным (ectopia) процессом опускания яичка в онтогенезе.
К аномалиям положения яичка в связи с незавершенным процессом опускания относятся случаи задержки его в паховом канале (retentio testis inguinalis) или несколько выше (retentio testis abdominalis) (рис. 60). Наблюдается и свободное перемещение яичка в незаросшем брюшинно-паховом отростке, в связи с чем оно находится то в пределах пахового канала, то в мошонке.
Рис. 60. Абдоминальная задержка яичка у мальчика 14 лет.
Обычно вместе с яичком задерживается в паху и брю-шинно-паховый отросток, а в более редких случаях, при неправильно завершенном процессе опускания, яичко вместе с дистальным отделом влагалищного отростка брюшины может располагаться в необычном месте — в промежности, на бедре, на спинке полового члена (ectopia testis perinealis, cruralis).
По нашим данным за 1957—1961 гг., на 141 больного с крипторхизмом выраженная клинически паховая (врожденная) грыжа имелась почти в половине случаев, а необлитерированный влагалищный отросток брюшины был обнаружен на операции у 125 больных.
Больные, имеющие врожденную паховую грыжу в сочетании с крипторхизмом[19], страдают либо от явлений ущемления при выхождении внутренностей в узкий длинный грыжевой мешок (незаросший брюшинно-паховый отросток), либо от болезненных ощущений в связи с ущемлением в паховом канале яичка или перекрута его вместе с семенным канатиком. Эктопированное яичко обычно каких-либо болевых симптомов не дает и может быть больными не обнаружено (ectopia perinealis).
Ошибки в распознавании эктопий связаны обычно с тем, что врач при невнимательном осмотре не замечает отсутствия яичка в мошонке или, констатируя такое отсутствие, не стремится выяснить аномалийное положение.
Вопрос о хирургическом лечении крипторхизма, о более эффективных способах низведения яичка до сих пор еще полностью не разрешен, что отчасти связано с недоучетом роли брюшинно-пахового отростка в онтогенезе и клинике крипторхизма (Н. В. Воскресенский).
Неудачи операций, производимых по ряду способов, объясняются их нефизио логичностью, недоучитыванием патогенеза аномалии. Об этом свидетельствует и сам термин — «орхидопексия». Ведь дело не в фиксации яичка на дне мошонки, а в низведении его, чему обычно мешает короткий канатик, окруженный множеством рыхлых соединительнотканных наложений, спаек и даже рубцов.
Надо не только отсепаровать канатик, но и растянуть его, чего никак нельзя достигнуть, фиксируя его тем или иным способом на 10—12 дней к коже бедра или тягами различных систем. Вытяжение должно быть длительным, ритмичным, дозированным — это совершенно необходимо для получения стойкого результата.
Для яичка следует создать соответствующее ложе в мошонке, которая при односторонней паховой задержке заметно гипоплазирована, а при двустороннем крипторхизме имеет вид небольшой кожной пигментированной складки. Следовательно, при выборе способа операции надо учесть необходимость эффективного растяжения мошонки. Одномоментное расширение полости маленькой мошонки пальцем или корнцангом не может стойко устранить врожденную гипоплазию.
Нельзя надеяться и на грубую тягу за яичко путем энергичного вытяжения за швы, проведенные через его ткани, тем более при недостаточно удлиненном и растянутом семенном канатике. Это лишь создает условия для атрофии органа или, что еще опаснее, может привести к частичному некрозу яичка (Е. С. Шахбазян).
В начале этого столетия почти одновременно в 1902— 1905 гг. появилось несколько сообщений о двухмоментных способах операции при паховой задержке яичка[5]. В 1909 г. опубликовал свой способ Торек (Torek), а в 1913 г. Н. М. Крон сообщил о двух случаях операций по П. А. Герцену.
Двухмоментные операции нашли сторонников среди отечественных и зарубежных хирургов и урологов. Разработаны различные модификации этих способов, в связи с чем появились и разные названия, данные этим операциям разными авторами: операция Катценштейна — Герцена (Б. Н. Хольцов), операция Бейля—Китти (во всех учебниках Виль-больца), операция Катценштейна—Бейля (К. Т. Овнатанян); Н. А. Богораз назвал ее операцией Герцена — Торека, С. Л. Горелик—операцией Бейля—Киттли —Соколова. Все эти операции несколько разнятся в деталях выполнения отдельных этапов, но все они имеют основную общую сущность: операция в два этапа, имеющая целью длительное ритмичное и дозированное растяжение семенного канатика (и мошонки) с довольно значительным промежутком между обоими этапами (в среднем от 2 до 4 месяцев).
При одних модификациях к широкой фасции бедра пришивают яичко (Бейль, Торек), при других — остатки гунтерова тяжа у нижнего полюса яичка (Китли); П. А. Герцен помещал яичко под широкую фасцию бедра.
В отечественной литературе опубликовали свои наблюдения Е. Т. Кричевская, А. Г. Киселев, М. В. Саидов, В. Н. Деев, С. Л. Горелик, Ю. Д. Мирлес и др., пользовавшиеся методикой двухмоментной операции с временной фиксацией яичка к бедру. Первую серию наших операций (26 больных) мы проводили по Тореку—Герцену с небольшими вариантами в деталях техники (рис. 61). Операция складывается из следующих моментов:
1. Послойно рассекают ткани и вскрывают паховый канал.
2. Осторожно, бережно выделяют семенной канатик из окружающих его оболочек и высоко пересекают влагалищный отросток брюшины (грыжевой мешок).
3. Путем поперечных и продольных сечений элементы семенного канатика освобождают от остатков оболочек, рубцов, благодаря чему канатик значительно удлиняется. Дистальный отдел влагалищного отростка брюшины рассекают продольно и отсекают таким образом, чтобы у нижнего полюса яичка осталась часть оболочек (гунтеров тяж), достаточная для прошивания и последующей фиксации к тканям бедра.
Семенной канатик можно еще значительно удлинить путем разделения сращений у выхода его из глубокого пахового кольца.
4. Через нижний угол раны вводят корнцанг и им тон-нелируют подкожно ход (канал) в соответствующую половину мошонки, которую расширяют, раскрывая бранши корнцанга (или введенным пальцем руки) (рис. 61, а). Над раскрытыми браншами корнцанга рассекают мошонку в самом низком месте, корнцангом захватывают конец крепкой шелковой нити, которую выводят в нижний угол раны. Этой нитью прошивают белочную оболочку яичка (рис. 61, в) и затем низводят его в мошонку. Можно также непосредственно корнцангом захватить остатки гунтерова тяжа и таким образом низвести яичко (рис. 61, б).
5. Зашивают паховый канал, как при грыжесечении.
6. На внутренней поверхности бедра соответственно уровню дна мошонки делают разрез в 2—3 см длиной и отпре-паровывают широкую фасцию, к которой и пришивают яичко.
Рис. 61. Схема операции при крипторхизме по Тореку—Герцену.
