Нет! Обнаружения маленьких опухолей самого по себе еще недостаточно. Рак демонстрирует широкий спектр самых разнообразных вариантов протекания. Некоторые опухоли по своей природе доброкачественны и генетически запрограммированы так, чтобы никогда не достигать окончательно злокачественного состояния. Другие же опухоли крайне агрессивны, и даже раннее вмешательство задолго до проявления симптоматики все равно никак не изменит участи пациента. Чтобы определиться с природными закономерностями того или иного типа рака, скрининговое испытание должно идти дальше. Оно должно повышать выживаемость пациентов.
Представьте теперь, что мы спланировали испытание с целью определить, увеличивает ли скрининговый тест выживаемость. Предположим, принять участие в тестировании предлагают двум идентичным близнецам, живущим рядом друг с другом, — назовем их Хоуп и Пруденс. Хоуп решает принять участие в испытаниях. Пруденс, опасаясь гипердиагностики или недостаточной диагностики, отказывается.
Ни та, ни другая не подозревают, что у них обеих развивается один и тот же тип рака, причем одновременно — с 1990 года. Опухоль Хоуп выявлена на скринировании в 1995 году, ей проводят хирургическое лечение и последующую химиотерапию. После этого следует пять лет ремиссии, но потом рецидив и смерть в 2000 году. Пруденс же, напротив, обнаруживает опухоль лишь в виде крупного новообразования в груди в 1999 году. Она, в свою очередь, тоже проходит курс лечения, приносящего ей кратковременное облегчение, но потом, как и у Хоуп, следует рецидив, и Пруденс умирает в 2000 году, одновременно с сестрой.
На совместных похоронах плакальщики тянутся за двумя одинаковыми гробами, а лечащие врачи сестер затевают жаркий спор. Врач Хоуп стоит на том, что у пациентки была пятилетняя выживаемость: опухоль обнаружили в 1995 году, а умерла Хоуп в 2000 году. Доктор Пруденс утверждает, что в ее случае выживаемость равнялась всего одному году: опухоль обнаружили в 1999 году, а умерла Пруденс в 2000 году. Оба не могут быть правы: близнецы умерли от одной и той же разновидности опухоли в одно и то же время. Разгадка этого мнимого парадокса — так называемой систематической ошибки опережения — лежит на поверхности. Использование понятия «выживаемость» в качестве конечной оценки результативности скрининговых тестов неудачно, потому что раннее выявление болезни отводит диагностические часы назад. И у Хоуп, и у Пруденс опухоли вели себя совершенно одинаково. Но поскольку опухоль Хоуп была обнаружена раньше, создается ошибочное впечатление, что она прожила дольше, а значит, тест принес ей пользу.
Выходит, наш тест обязан преодолеть новое препятствие: его внедрение должно в конечном итоге улучшать показатели смертности, а не выживаемости. Судить о том, оказался ли наш тест и в самом деле полезен, можно лишь задавшись вопросом, прожила ли Хоуп в результате него дольше, чем прожила бы без него. Если бы она дожила до 2010 года, пережив сестру на десять лет, у нас были бы все основания утверждать, что от теста есть польза. Но поскольку обе женщины умерли одновременно, мы поневоле приходим к выводу, что тест никакой выгоды для больного не несет.
Таким образом, путь скринингового теста к успеху весьма длителен и узок. По обеим сторонам от него тянутся пропасти гипердиагностики или недостаточной диагностики. Далее маячит искушение остановиться на возможности ранней диагностики. Потом приходится лавировать в коварных трясинах систематических ошибок оценки результата и выбора испытуемых. Выживаемость, несмотря на всю свою заманчивую простоту, не может служить конечным критерием успеха. На каждом этапе жизненно важна адекватная рандомизация пациентов. Лишь тест, удовлетворяющий всем этим параметрам — показавший выгоду в смысле смертности при рандомизированной выборке пациентов и с приемлемым уровнем гипердиагностики и недостаточной диагностики, — может считаться успешным. В столь жестких условиях очень немногие тесты способны пройти этот суровый отбор и доказать свою пользу.
Зимой 1963 года трое исследователей решили проверить, способно ли скринирование большой группы женщин, у которых нет выраженных симптомов рака молочной железы, предотвратить смертность от этой разновидности рака. Все трое, изгои в своих первоначальных областях, искали новый способ изучения рака молочной железы. Луис Венет, хирург, обученный в классических традициях, надеялся научиться выявлять рак на ранних стадиях, чтобы избежать крупных и калечащих радикальных операций, бывших в то время нормой в этой области онкологии. Сэм Шапиро, статистик, пытался изобрести новые методы проведения статистических испытаний. Но самые горькие причины были у Филиппа Стракса, нью-йоркского терапевта: в середине 1950-х годов он ухаживал за женой, мучительно умирающей от рака молочной железы. Попытки Стракса научиться выявлять ранние стадии рака при помощи рентгена были его личным крестовым походом, предпринятым, чтобы остановить биологические часы болезни, унесшей жизнь его жены.
Венет, Стракс и Шапиро прекрасно разбирались в тонкостях проведения испытаний. Они с самого начала осознали, что для проверки эффективности маммографии им требуется рандомизированное проспективное испытание, оценивающее смертность пациенток. Методологически выражаясь, их клиническое испытание должно было воспроизвести знаменитое испытание Долла и Хилла по поводу курения. Исследования Долла с Хиллом стали удачным побочным продуктом программы национализации системы здравоохранения в Великобритании — грандиозная выборка была достигнута за счет государственной «адресной книги», включавшей всех лицензированных британских врачей. Возможность провести испытания маммографии предоставило обратное явление — волна приватизации, прокатившаяся по послевоенной Америке. Летом 1944 года нью-йоркские законодатели запустили новую программу по предоставлению жителям Нью-Йорка услуг медицинского страхования по месту работы. Эта программа под названием «План страхования здоровья» (ПСЗ) стала прообразом нынешней «Организации медицинского обеспечения» (ОМО).
План страхования заполнил собой огромную пустующую нишу. К середине 1950-х годов триада внешних сил — иммиграция, Вторая мировая война и Великая депрессия — оторвала женщин от домашнего хозяйства и выгнала их на работу. Теперь они составляли треть всей рабочей силы Нью-Йорка. Работающие женщины хотели получить какую-либо медицинскую страховку, и ПСЗ, позволявший объединить риски и тем снизить расходы, был естественным решением их проблем. К началу 1960-х годов план насчитывал тридцать одну группу медицинского страхования и охватывал более трехсот тысяч человек, в том числе почти восемьдесят тысяч женщин.
Стракс, Шапиро и Венет быстро поняли важность этого ресурса: вот она, их статистическая группа — выборка жительниц Нью-Йорка и пригородов, которых можно обследовать и отслеживать долгое время. Испытание сделали намеренно простым: женщин в возрасте от сорока до шестидесяти четырех лет разделили на две группы. В одной группе провели скринирование при помощи маммографии, а в другой не стали. Этические стандарты для такого рода исследований в 1960-е годы значительно упрощали задачу: группе, в которой не проводили скринирования (то есть не предлагали маммографии), не требовал ось давать согласия — этих участниц просто зачисляли на испытание без их ведома, а потом отслеживали их судьбу.
Начатое в декабре 1963 года испытание сразу же превратилось в логистический кошмар. Маммография в те годы была делом нелегким и громоздким: аппарат величиной с доброго быка, фотографические пластины размером с небольшое окошко, ядовитые растворы и пары в фотолаборатории. Удобнее всего было проводить маммографию в специализированных клиниках, но участницы испытаний туда приходить не желали. Стракс и Венет в конце концов оборудовали передвижной фургон с рентгеновским аппаратом и установили его в центре Манхэттена, рядом с передвижными торговцами мороженым и сандвичами, убеждая женщин провести исследование во время обеденного перерыва[24].
