Почему же простая, воспроизводимая, дешевая и легкая в эксплуатации техника — рентгеновские снимки, позволяющие обнаружить в груди тень крошечной опухоли, — полвека не поддавалась исследователям? Почему на то, чтобы обнаружить в ней хоть какую-то пользу, потребовалось девять испытаний?

Отчасти ответ кроется в сложности проведения испытаний по ранней диагностике опухолей как таковых. Подобные испытания всегда изобилуют скользкими моментами, неоднозначны и подвержены всевозможным ошибкам. Эдинбург подвели нарушения рандомизации, «Проект по диагностике и выявлению рака молочной железы» — отсутствие рандомизации вообще. Испытания Шапиро загубила неумеренная забота о беспристрастности, канадские — излишняя сострадательность.

Вдобавок важен и старый парадокс гипердиагностики и недостаточной диагностики — хотя и с одним важным дополнением. Как оказалось, маммограмма не такое уж хорошее средство для выявления ранних стадий рака. Уровни ложно-положительных и ложно-отрицательных диагнозов при ней крайне далеки от идеального. Но роковой недостаток маммографии в том, что эти уровни не абсолютны — они зависят от возраста. У женщин старше пятидесяти пяти частота рака молочной железы достаточно высока — даже не слишком качественное скринирование позволяет выявлять ранние стадии рака и повысить выживаемость. У женщин между сорока и пятьюдесятью частота рака молочной железы падает до того уровня, когда найденное в груди пациентки «новообразование» чаще всего оказывается ложно-положительным результатом. Используя аналогию с лупой: лупа, предназначенная для чтения мелкого шрифта, вполне справляется со своей задачей, пока размер шрифта десять или шесть кеглей, после чего потом наступает предел. При определенном размере шрифта у читателя ровно столько же шансов прочесть букву правильно, как и неправильно. Таким образом, для женщин старше пятидесяти пяти лет, у которых «размер шрифта» частоты рака достаточно велик, маммограмма работает хорошо, а для женщин от сорока до пятидесяти лет маммография спотыкается на этом пороге неразличимости. Как бы интенсивно мы ни применяли ее для скрининга женщин этой возрастной группы, она как инструмент всегда окажется неудачной.

Последняя же часть ответа, безусловно, состоит в том, как именно мы представляем себе рак и скринирование. Люди — существа визуальные. Если мы видим, значит — верим. Мы верим, что лучший способ предотвратить рак — это распознать, увидеть его на ранних, неагрессивных стадиях. Вот как описал это Малькольм Гладуэлл: «Классический пример того, как должна протекать битва против рака: использовать мощную камеру; сделать четкий снимок; выявить опухоль насколько возможно раньше; лечить ее немедленно и агрессивно… Опасность, которую представляет опухоль, видно с первого взгляда — чем больше, тем хуже, чем меньше, тем лучше».

Однако какую мощную камеру ни бери, рак не подчиняется этому простому правилу. Поскольку пациенток с раком молочной железы убивают метастазы, то, конечно, возможность выявить и удалить опухоль, которая еще не успела дать метастазы, спасает жизни. Но правда и то, что дать метастазы способна самая микроскопическая опухоль. Даже в крохотном новообразовании может быть заложена генетическая программа, которая заставит его дать метастазы очень рано. И напротив, крупные опухолевые массы могут быть генетически доброкачественны и вряд ли начнут давать метастазы. Иными словами, размер важен — но лишь в определенной степени. Различие в поведении опухолей обуславливается не только их количественным ростом, но и качественными изменениями.

Застывшая картинка не в состоянии выявить такие качественные изменения. Обнаружение и удаление «маленькой» опухоли отнюдь не гарантирует избавление от рака — хотя поверить в это и нелегко. В конце концов маммография, как и мазок Папаниколау, — это портрет рака в младенчестве. Однако всякий портрет создается в надежде ухватить и передать что-то важное: душу изображенного, его внутреннее «я», его будущее — и его поведение. «Все фотографии точны, — говорил художник Ричард Аведон, — но правды нет ни в одной из них».

Если «правда» о любом раке кроется в его поведении, то какими же средствами можно уловить столь загадочное свойство? Как ученому осуществить жизненно важный переход от возможности видеть рак к пониманию степени его злокачественности, его слабых мест, характера его распространения — словом, к его будущему.

В конце 1980-х годов вся наука о профилактике рака застыла на этом критическом перекрестке. В головоломке недоставало самого важного элемента — понимания природы канцерогенеза, понимания механизма процесса, при котором обычные клетки становятся злокачественными. Хроническое воспаление в результате заражения вирусом гепатита В и H. pylori начинало шествие канцерогенеза — но каким маршрутом это шествие двигалось? Тест Эймса доказал, что мутагенность связана с канцерогенезом — но в каком гене и по какому механизму происходят эти мутации?

Если такие мутации станут известны, поможет ли это предпринять более осмысленные попытки профилактики рака? Нельзя ли будет вместо масштабных маммографических испытаний провести испытания поменьше и похитрее — например, разделить женщин на группы по степени риска, выявив тех, кто обладает мутацией, приводящей к раку молочной железы, и предоставить пациенткам из группы высокого риска повышенное медицинское внимание? Позволит ли такая стратегия в сочетании с усовершенствованными технологиями более точно выявить и отразить индивидуальность рака, чем какой-то там простой статистический портрет?

Похоже, онкологи пришли к тому же затруднению. Хаггинс и Уолпол продемонстрировали, что знание внутренних механизмов работы раковой клетки способно указать на ее уникальные слабые места. Однако открытие должно было идти снизу вверх — от раковой клетки к лечению. «По истечении десятилетия, — вспоминал бывший директор отделения лечения онкологических заболеваний НИО, — сложилось впечатление, будто вся онкология — как и лечение, так и профилактика, — бьются об один и тот же предел фундаментального знания. Мы пытались победить рак, не понимая механизма работы раковой клетки, а это то же самое, что запускать ракету, не зная принципа внутреннего сгорания».

Многие с ним не соглашались. Скрининговые испытания все еще нащупывали верный путь, понимание природы рака не вышло из колыбели, а нетерпеливое желание начать полномасштабное медицинское наступление на рак достигло апогея. Ядовитые лекарства химиотерапии были несомненными ядами — а чтобы отравить раковую клетку, совершенно не требуется понимать ее природу. В свое время поколение адептов радикальной хирургии наглухо заперлось в операционных и довело теорию до убийственного предела. Теперь подобным же образом поступило поколение радикальных химиотерапевтов: если для того, чтобы победить рак, потребуется убить все делящиеся клетки организма — да будет так. Эта святая уверенность заставила онкологию пережить самые черные часы.

Февраль всегда был для меня самым тяжелым месяцем. В 2004 году он явился залпом смертей и рецидивов, причем каждый случай обладал поразительной, пронзающей ясностью выстрела в зимней тишине. Тридцатишестилетний Стив Гармон страдал от рака пищевода, локализованного близ входа в желудок. Полгода он мужественно продвигался через все круги ада химиотерапии. Терзаемый мучительнейшей тошнотой, он все же заставлял себя есть, чтобы избежать потери веса. По мере того как опухоль подтачивала его силы, Стивом овладевало все более одержимое стремление контролировать вес с точностью до унции, как будто он боялся, что сойдет на нет, достигнет нулевой отметки.