Хотя действительно в некоторых состояниях не просто отличить патологию от нормы, все же понятие здоровья существует. Как утверждает Леон Касс, существует естественное функционирование организма в целом, которое определяется требованиями эволюционной истории вида, и оно не просто произвольная социальная конструкция[358]. Мне часто кажется, что утверждать, будто нет разницы между заболеванием и здоровьем, могут только люди, которые никогда не болели: человек, который простудился или сломал ногу, отлично понимает, что с ним что-то неважно.
И даже в случаях, когда граница между здоровьем и болезнью, лечением и улучшением менее ясна, регулирующие органы могут стандартным образом проводить эти различия на практике. Вспомним пример риталина. Как отмечалось в третьей главе, "болезнь", для лечения которой предназначался риталин, дефицит внимания и гиперактивность (ADHD), скорее всего и не болезнь, а просто ярлык, который мы навешиваем на людей, находящихся в хвосте нормального распределения способностей к сосредоточению и внимательности. На самом деле это классический случай социального конструирования патологии: термина ADHD еще сорок лет назад не было в медицинском лексиконе. И соответственно, нет отчетливой границы между применением риталина с целью лечения и с целью улучшения. На одном конце распределения есть дети, которых каждый назовет настолько гиперактивными, что для них невозможна нормальная жизнь, и трудно будет возразить против их лечения риталином. На другом конце — дети, у которых никаких трудностей с сосредоточением или взаимодействием нет и для которых прием риталина может быть удовольствием, дающим эйфорию, как любой другой амфетамин. Но они будут принимать это лекарство ради улучшения, а не из медицинских соображений, а потому большинство решит, что им следует помешать так поступать. Из-за чего риталин вызывает споры — это из-за детей, находящихся посередине: они подходят под некоторые (но не все) критерии диагноза, указанные в "Руководстве по диагностике и статистике умственных расстройств" для ADHD, и все же семейный врач выписал им это лекарство.
Иными словами, если где-то когда-то существовала сомнительна грань между патологией и здоровьем в диагнозе и между терапией и улучшением в лечении, то это случай ADHD и риталина. Классификация DEA относит риталин к медикаментам Схемы II, которые можно принимать только в лечебных целях по рецепту врача; она запрещает "развлекательные" применения риталина (то есть, можно сказать, в целях улучшения) как амфетамина. И то, что граница между лечением и улучшением недостаточно четкая, не делает различие бессмысленным. Мое глубокое ощущение — что этот препарат в США выписывают избыточно и применяют в ситуациях, когда родителям и учителям следовало бы использовать более традиционные способы занимать детей и формировать их характер. Но существующая система регламентации при всех ее недостатках лучше, чем ситуация, когда риталин был бы либо полностью запрещен, либо продавался на каждом углу как таблетки от кашля.
Законодателям постоянно приходится принимать сложные решения, которые невозможно выдержать в рамках точной теоретической скрупулезности. Что составляет "безопасный" уровень тяжелых металлов в почве или двуокиси серы в воздухе? Как оправдает законодатель снижение уровня какого-то конкретного токсина в питьевой воде с пятидесяти до пяти частей на миллион, если он выигрыш для здоровья выменивает на удорожание услуги? Такие решения всегда противоречивы, но в некотором смысле их легче принимать на практике, чем в теории, Дело в том, что на практике в правильно функционирующей демократической системе люди всегда могут воздействовать на решение законодателей, отстаивая свою точку зрения до тех пор, пока не будет найден компромисс.
Если мы согласны в принципе, что нам нужна возможность проводить красную черту, то не слишком плодотворно будет тратить массу времени на обсуждение, где именно эта черта должна проходить. Как и в других вопросах регулирования, многие из этих решений придется принимать на основе проб и ошибок, и принимать их будут административные ведомства, основываясь на опыте и знаниях, которых у нас сейчас нет. Что важнее — это подумать относительно устройства институтов, которые могут принимать и проводить в жизнь правила, регулирующие, например, использование предимплантационной диагностики и скрининга по медицинским причинам, а не ради усовершенствования детей, и еще о том, как сделать эти институты международными.
Как отмечалось в начале главы, начать надо с законодательства, которое установит правила и учреждения. Это легче сказать, чем сделать: биотехнология — вещь технически сложная и требует много усилий для понимания, тем более что она каждый день меняется, и множество групп с различными интересами тянут в разные стороны. Политические вопросы биотехнологии не подпадают под знакомые политические категории: если человек — консервативный республиканец или социал-демократ левого крыла, из этого не следует очевидно и незамедлительно, как ему голосовать по закону, разрешающему так называемое терапевтическое клонирование или исследование стволовых клеток. По этой причине многие законодатели от вопроса уклоняются, надеясь, что он как-то разрешится без них.
Но в условиях быстрых изменений в технологии воздерживаться от действия — фактически означает принимать решения, легитимизирующие эти изменения. Если законодатели демократического общества уклоняются от своих обязанностей, за них примут решение другие лица и учреждения.
Это тем более верно с учетом особенностей американской политической системы. В прошлом бывали случаи, когда в противоречивых областях социальной политики решения принимали суды, если законодательная власть не умела выработать приемлемых политических правил. В отсутствии действий Конгресса по таким вопросам, как клонирование, понятно, что в какой-то момент у судебной власти может появиться искушение или необходимость заполнить этот разрыв и открыть, например, что клонирование человека или изучение клонирования есть право, защищенное Конституцией. В прошлом это был очень неудачный подход к созданию законов и публичной политике, приводивший к растленной политике в тех вопросах, которые более правильно могли бы решаться законодательно — например, легализация абортов. С другой стороны, если Американский Народ через своих избранных представителей явно выразит свою волю относительно клонирования, вряд ли суды захотят идти против этой воли, открывая новое право.
Если законодательная власть все-таки будет действовать с целью взять под контроль биотехнологию человека, она столкнется с серьезной проблемой: как создать необходимые институты, реализующие принятые решения. Тот же вопрос встал перед Соединенным Штатами и Европейским Сообществом в восьмидесятых годах, когда на сцене появилась сельскохозяйственная биотехнология: доверить новую работу прежним регулирующим органам — или вопросы новых технологий отличаются от прежних настолько, что нужны новые ведомства? В случае Америки администрация Рейгана решила, что сельскохозяйственная биотехнология не составляет настолько радикального прорыва по отношению с прошлым, что требует регулирования на основе процесса, а не продукта. Поэтому было решено оставить регулирование в компетенции существующих ведомств, таких как FDA и ведомство по охране окружающей среды (ЕРА), в рамках власти, данной им статутом. Европейцы же решили ввести регулирование на основе процесса и потому создали новые процедуры регулирования для работы с продуктами биотехнологии.
Сегодня перед такими же вопросами относительно биотехнологии человека стоят все страны. В США было бы возможно оставить полномочия по регулированию в руках существующих институтов, таких как FDA, NIH, или консультативных групп вроде Консультативного комитета по рекомбинантной ДНК (RAC). Разумно было бы проявить консерватизм в создании новых регулирующих структур и уровней бюрократии. С другой стороны, есть не одна причина думать, что создавать новые учреждения для ответа на задачи, выдвигаемые будущей биотехнологической революцией, будет необходимо. Не делать этого — было бы то же самое, что пытаться использовать Межштатную торговую комиссию, в обязанности которой входит надзор за движением грузовиков, для надзора за гражданской авиацией, когда возникла эта отрасль, а не создавать[359] Федеральную авиационную администрацию.
