Некоторые авторы (Burnet P. A., Gotlib I. H., 1988) выдвинули предположение, что когнитивно-психологические характеристики, рассматриваемые в качестве причинных факторов суицидального поведения, на самом деле есть проявления или следствия кризисного состояния, переживаемого пациентами. Вместе с тем, исследования последних лет показали, что многие индивиды, характеризующиеся высоким суицидальным поведением, находясь в нормальном эмоциональном состоянии, по своим психологическим характеристикам существенно не отличаются от здоровых лиц. В моделируемых состояниях сниженного настроения, в отличие от здоровых лиц, пациенты с суицидальной предрасположенностью обнаруживают выраженную активацию негативных установок и снижение способности к решению проблем (Scher C. D. [et al.], 2005). Таким образом, здоровые лица успешно переносят состояния сниженного настроения, а предрасположенные индивиды реагируют на эмоциональную нагрузку активацией негативных установок и снижением способности к решению проблем.
В развитии отмеченных изменений внимания, памяти и мышления важную роль играет явление «умственной жвачки» или руминации. Под руминацией понимают мыслительную активность преимущественно вербального характера, при которой внимание человека полностью поглощено мыслями негативного содержания, непрерывными размышлениями о прошлых или ожидаемых в будущем негативных жизненных событиях. «Пережевывание» негативных мыслей приводит к усилению переживаний и провоцирует мысли о самоубийстве. Когнитивная реактивность – легкая активация негативных ожиданий и установок у индивида в состоянии пониженного настроения (Scher C. D. [et al.], 2005).
Активация негативных ожиданий и установок существенно изменяет восприятие индивида: его внимание заостряется на негативных аспектах ситуаций, позитивные моменты игнорируются, возникает склонность к пессимистическим интерпретациям происходящих событий, отмечаются трудности произвольной актуализации позитивного жизненного опыта.
Neeleman [et. al.] (2004) пришел к выводу, что жизненные события и социально-экономические факторы риска играют большую роль в возникновении первых суицидальных действий, но не последующих. Последующее повторяющееся суицидальное поведение носит относительно «самостоятельный» характер и меньше связано с социально-средовыми влияниями, чем первые острые суицидальные попытки. Повторяющиеся депрессивные состояния и суицидальные эпизоды провоцируются уже внешне незначительными, символическими или предвосхищаемыми индивидом стрессовыми ситуациями. С увеличением числа кризисных состояний повышается сенситивность индивида к действию факторов эмоционального стресса и возрастает легкость к срывам когнитивных функций, активизируются негативные установки и суицидальные тенденции (Lau M. A. [et al.], 2004; Williams J. M. G. [et al.], 2005; 2006). Мысли о суициде приобретают стереотипный, автоматизированный характер, привычно возникают у человека под воздействием различного рода провоцирующих стимулов и ситуаций.
Описываемые психологические и психофизиологические особенности личности суицидентов не являются постоянным свойством, а появляются при изменении их эмоционального состояния в стрессовой ситуации, что необходимо учитывать при проведении психотерапии.
По мнению А. Бека с соавт. (2003), суицид характеризуется несколькими общими закономерностями:
а) суицидальные индивидуумы склонны преувеличивать размах и глубину проблем, и тогда даже ничтожные трудности воспринимаются как неразрешимые проблемы;
б) эти люди крайне не уверены в собственных силах и считают себя неспособными справиться с трудностями;
в) они склонны проецировать результат собственного поражения в будущее.
Иначе говоря, будучи суицидально уязвленными, они обнаруживают признаки когнитивной триады: преувеличенно негативное восприятие мира, собственной персоны, своего будущего. Очень важно своевременно реагировать на чувство обиды, стыда, вины у суицидальных пациентов (обида, ощущение покинутости, социальный неуспех).
Д. Вассерман (2005) выделяет два основных когнитивных механизма, которые проявляются у суицидентов:
а) недостаточность навыков разрешения проблем (особенно в среде межличностных отношений);
б) суицидентам свойственна очевидная склонность возврата к обобщенным (а не специфическим) переживаниям.
В структуре суицидальных реакций Г. В. Старшебаум (2005) определил аффективный, когнитивный и поведенческий компоненты. Аффективный компонент характеризуется аффективной напряженностью, чувством обиды, тревоги, ощущением безысходности и отчаяния. Для когнитивного компонента типично представление о собственной несостоятельности, бесцельности дальнейшей жизни, невозможности разрешения трудной ситуации. Поведенческий компонент включает различные формы суицидального поведения, активную или пассивную деятельность по его прекращению.
Важное значение при оказании помощи суицидентам придается кризисной психотерапии как начальному этапу помощи пациентам. Она наиболее показана в пресуицидальном периоде, когда существует еще возможность предотвращения суицидальных действий. Почти все пациенты, совершившие суицидальную попытку или выявляющие суицидальные намерения, нуждаются в психологической поддержке.
L. Rapport (1962) определил следующие цели кризисной терапии:
1) снятие симптомов;
2) восстановление докризисного уровня функционирования;
3) осознание событий, которые приводят к состоянию дисбаланса;
4) выявление внутренних ресурсов пациента, его семьи и различных форм помощи извне для преодоления кризиса;
5) установление связи между стрессом и прежними жизненными переживаниями и проблемами;
6) освоение новых моделей восприятия, мыслей и чувств; развитие новых адаптивных реакций и стратегий совладания со стрессом, которые могут быть полезны не только в период данного кризиса, но и в будущем.
Выделяют три метода кризисной терапии: 1) кризисная поддержка; 2) кризисное вмешательство; 3) повышение уровня адаптации (устойчивости) к кризисным ситуациям. Кризисная помощь может оказываться психиатром (психотерапевтом) на индивидуальном, групповом и семейном уровнях и проводиться в амбулаторных и стационарных условиях, а также по телефону и значительно реже на дому. Кризисная терапия в первую очередь должна быть направлена на выявление и осознание пациентом суицидальной проблемы, оказание ему сочувствия и поддержки, выработку стратегии купирования кризисной ситуации и разрешения возникших проблем. Необходимо сразу же установить с пациентом отношения доверия и взаимопомощи, эмоционального контакта. Проводимая кризисная психотерапия должна быть краткосрочной и оказывать практическую помощь при решении кризисной ситуации. Индивидуальная кризисная терапия имеет целью купирование конфликтной ситуации и поддержку суицидента, групповая – преодоление пациентом иждивенческой позиции, рассчитанной только на помощь врача. При работе с суицидальным пациентом обязательно необходимо учитывать тип его установки:
а) конструктивный – стремление с помощью психотерапевта разрешить конфликт;
б) симптоматический – склонность лишь к ликвидации симптомов;
в) манипулятивный – попытки использовать ситуацию для получения выгод;
г) демобилизирующий – пассивная позиция с отказом от помощи.
Показаниями к кризисной терапии являются: суицидальные тенденции с высокой вероятностью совершения повторных суицидальных действий, потребность в психологической поддержке и практической помощи, формирование новых моделей совладания со стрессом, системы межличностных взаимоотношений.
В кризисную группу включают практически здоровых и больных пограничными состояниями, из которых 3–7 человек имеют суицидальные мысли и замыслы и двое – суицидальные намерения, а также одного больного с расстройством личности (возбудимого или истерического типа) и суицидальными мыслями или замыслами. Занятия проходят 5 раз в неделю и длятся 1,5–2 ч. Курс групповой кризисной терапии рассчитан на один месяц, так как срок разрешения кризиса составляет около 4–6 недель.
