В табл. 1 приведены основные психотерапевтические направления, их особенности и уровень воздействия.

Таблица 1

Основные направления психотерапии, их особенности и уровень воздействия

Интересной, в первую очередь для дидактических целей, является классификация, выделяющая различные ориентации психотерапевтов во взгляде на главные факторы формирования патологии и, как следствие, характер взаимодействия между больным и психотерапевтом.

Нозоцентрическая ориентация – подход к лечению болезни как таковой, без учета личности пациента, социальной среды и т. д. Как следствие – авторитарность психотерапевта. Расцвет подобного подхода наблюдался с конца XIX в. до 20-х гг. XX в. На этот период приходится интенсивное развитие классического, директивного гипноза и других суггестивных методов. Психотерапевт – учитель, пациент – «объект для приказов».

Антропоцентрическая ориентация – акцент на изучении структуры личности, ее истории развития и особенностей. Развивается с 20-х гг. XX в. В этот период происходило развитие психоанализа, психодиагностики, методов аутогенной тренировки (J. Shultz), прогрессивной мышечной релаксации (E. Jacobson), методик самовнушения.

Социоцентрическая ориентация – акцент на социальных условиях, социальных связях личности и т. д. При этом подразумевается, что личность во многом определяется и формируется социумом. Следствием этого является необходимость «научить» личность адаптироваться через внешнее (социальное или поведенческое) воздействие. К данному направлению относятся: теория Курта – Левина; поведенческая психотерапия (бихевиоризм); различные теоретические и практические методики научения и т. п.

Следует подчеркнуть, что различные направления и ориентации не противоречат, а дополняют друг друга. Выбор психотерапевтического воздействия зависит, с одной стороны, от личности психотерапевта, с другой, – от особенностей личности пациента и имеющихся у него нарушений.

Перед тем как перейти к описанию трех основных направлений психотерапии, необходимо остановиться на основных механизмах (факторах) лечебного воздействия.

Терапевтические изменения в ходе психотерапии происходят в результате взаимодействия между членами группы и терапевтом, а также вследствие актуализации ранних переживаний, конфронтации, освоения новых ролей, и являются сложным, многогранным процессом. При этом существует ряд фундаментальных факторов, обеспечивающих эффективность индивидуальной и групповой психотерапии, в независимости от ее теоретической ориентации. Ниже приводится перечень основных факторов лечебного воздействия на основе классификации известного психотерапевта экзистенциального направления I. Yalom (1970), а также S. Kratochvil (1978):

1. Универсальность. Пациент начинает понимать, что он не уникален и не одинок в своих проблемах, т. е. его проблемы схожи с проблемами других людей, и это облегчает принятие помощи от других при групповой психотерапии и/или создает «кредит доверия» к психотерапевту (как при индивидуальной, так и групповой психотерапии).

2. Принятие (сплоченность, эмоциональная поддержка). Создается за счет принятия пациента психотерапевтом и/или психотерапевтической группой. Принятие пациента, эмпатия и конгруэнтность к нему составляют широко известную триаду известного психотерапевта К. Роджерса.

3. Внушение надежды – пациент узнает от других больных (при групповой психотерапии) или от психотерапевта в виде примеров (при индивидуальной психотерапии) об улучшении состояния других больных, что внушает ему надежду о возможности желаемых изменений.

4. Альтруизм. Этот механизм характерен для групповой психотерапии. Возникающие у пациента в процессе терапии осознание и ощущение того, что он способен помогать другим, оказывать им поддержку, помогают преодолеть ему болезненную направленность на себя с формированием более адекватной самооценки и чувства уверенности.

5. Предоставление информации (обучение наблюдением). В наиболее полной форме представлено в групповой психотерапии. Члены группы делятся своим опытом в процессе преодоления тех или иных трудностей. Опыт другого человека, имеющего схожие проблемы, оказывает неоценимую помощь как «новичкам», так и любому члену группы. Здесь имеется в виду получение сведений, которые пациент приобретает на основе наблюдения за поведением других (в том числе и психотерапевта). Также в группе или индивидуально терапевтом осуществляется дидактическое обучение, которое касается психического здоровья, специфики заболевания, функционирования психики, значения симптомов и т. д.

6. Катарсис (отреагирование). Сильное проявление аффектов, в том числе вскрытие подавленных потребностей и чувств, ведет к очищающей, облегчающей эмоциональной разрядке и большей свободе и, соответственно, способности к осознанию пациентом своих проблем.

7. Самораскрытие (самоэксплорация). В процессе психотерапии пациент раскрывает самого себя за счет естественной стимуляции откровенности и проявления скрытых переживаний, мыслей в условиях психотерапевтической атмосферы.

8. Обратная связь (конфронтация). Характеризуется тем, что пациенту становится известно от других, как они воспринимают его поведение и как оно на них воздействует. Иначе: обратная связь есть выражение того, как один человек реагирует на другого (может быть, в том числе и невербальной). Понятие «конфронтация» применяют обычно для отрицательной обратной связи.

9. Осознание (инсайт). Означает понимание пациентом ранее неосознаваемых связей между особенностями своей личности и неадаптивными формами поведения, а также когнитивного и эмоционального реагирования. S. Kratochvil выделяет три уровня инсайта:

а) осознание связей между эмоциональными расстройствами и внутриличностными конфликтами; является наиболее элементарной формой осознания, не имеет самостоятельного психотерапевтического значения и является предпосылкой для дальнейшей эффективной терапии;

б) осознание собственного вклада в возникновение конфликтной ситуации («интерперсональное осознание»); от него можно переходить к научению новым формам поведения;

в) осознание глубинных причин настоящих отношений, состояний и т. п., коренящихся в прошлом («генетическое осознание»).

Представители экзистенциально-гуманистического и когнитивно-поведенческого направлений считают основным интерперсональный инсайт. Представители психоанализа – генетический.

10. Коррективный эмоциональный опыт. Интенсивное переживание актуальных отношений и ситуаций, благодаря чему происходит коррекция неправильного обобщения, сделанного на основе прошлых психотравмирующих переживаний. Пациент в условиях психотерапевтической ситуации повторно переживает актуальный для него эмоциональный конфликт, причем реакция на его поведение резко отличается от ожидаемой / провоцируемой им.

11. Проверка нового поведения («проверка реальности») и обучение новым способам поведения. В процессе психотерапии постепенно происходит отказ от старых неадаптивных способов поведения с приобретением новых более адаптивных и социально приемлемых. Отказ или закрепление новых вариантов поведения происходит за счет обратной связи в условиях психотерапевтической атмосферы («триада Роджерса»). С этой целью могут применяться различные тренинги умений. Большую роль в этом процессе играет моделирование или имитация поведения других членов группы и/или психотерапевта.

12. Экзистенциальные факторы. Принятие ответственности за свою жизнь и поведение, осознание способности к самостоятельному выбору, а также потребности в самоактуализации посредством осознавания собственной целостности и уникальности, личностных ценностей и жизненного смысла.