0,7–0,8 ЕД на килограмм массы тела – повышенная доза через десять лет, когда организм начинает хуже «отзываться» на конкретный вид инсулина (возможно, в этот момент стоит сменить инсулин);

1,0–1,5 ЕД на килограмм массы тела – сверхдоза для взрослого человека (но не для ребенка – у детей доза может быть высокой, так как они растут). Сверхдоза – свидетельство инсулинорезистентности, т. е. плохой чувствительности периферийных тканей к инсулину. Это очень неприятное явление, возникающее, в частности, когда обычных доз не хватает, чтобы понизить уровень сахара.

Итак, мы рассмотрели нормы введения инсулина для больных с абсолютной инсулиновой недостаточностью, а в следующей главе поговорим об инсулинотерапии, т. е. о тактике введения инсулина: какой именно инсулин использовать, когда его вводить и в каких количествах. Что же касается первого и второго вопросов, то на них мы уже ответили, объяснив, что временные характеристики и эффективность действия всех препаратов зависят от множества привходящих факторов, начиная от места инъекции и кончая отторжением чужого инсулина. Как говорят эндокринологи, нет двух похожих диабетиков, у каждого свой диабет и своя реакция на инсулин. То, что хорошо одному, плохо для другого, и тут возможны удивительные случаи. Например, мы уже отмечали, что лучшими являются человеческие инсулины – лучшими в том смысле, что они усваиваются организмом с большей легкостью и полнотой. Однако бывало так, что пациент предпочитал отечественный свиной «майкопский» инсулин, а импортный хумулин ему не подходил. Дело в том, что животные инсулины всасываются медленнее, чем человеческий, и для некоторых больных это обстоятельство важнее, чем полнота усвоения препарата. Словом, человеческий организм – не машина с заранее известными допусками; тут все неопределенно, смутно, и пока не существует строгих формул, позволяющих описать болезнь и реакцию любого из миллиардов людей, населяющих Землю, на то или иное лекарство.

Напомним, что у нас еще остался Третий Вопрос – чем различаются между собой промежуточные инсулины одной и той же серии. С этой проблемой нам не справиться без графиков. Действительно, временные параметры у всех смешанных инсулинов серии микстард одинаковы, а у хумулинов М1-М4 очень близки, но это говорит лишь о следующем: данные в табл. 8.1 не описывают инсулин с необходимой подробностью. Более полная характеристика – график, подобный тем, какие представлены на рис. 8.2. Мы должны разобраться с этими графиками, так как без них нельзя обсудить вопросы инсулинотерапии.

Соответствующие графики бывают двух видов, которые можно назвать количественным и качественным представлением интересующей нас информации. В обоих случаях по горизонтальной оси (оси иксов) откладывается время в часах – обычно 24 часа и в редких случаях – 36 часов (для характеристики инсулинов длительного действия). Точка «ноль» обозначает момент введения инсулина, и мы будем условно считать, что в реальном времени она соответствует шести часам утра. Таким образом, горизонтальная ось нашего графика от О до 24 соответствует суткам – от шести утра текущего дня до шести утра следующего дня (или от семи до семи, от восьми до восьми и так далее – смотря по тому, в какое время пациент вводит инсулин). По вертикальной оси (оси игреков) откладывается:

в количественном варианте – содержание инсулина в крови, обычно в долях инсулиновой единицы (ЕД) на миллилитр крови;

в качественном варианте – ось игреков не размечена и не озаглавлена каким-либо конкретным параметром, и по ней откладывается качественно эффективность действия инсулина.

Для дальнейшего обсуждения нам вполне хватит качественного варианта, представленного на графиках рис. 8.2. Мы видим, что кривые суточного действия «короткого» и «промежуточного» инсулинов (графики 2 и 3) резко отличаются от кривой естественной секреции инсулина (график 1). Чем же именно? На естественной кривой несколько пиков, соответствующих секреции инсулина после еды, а на графиках 2 и 3 – только один пик, крутой или более пологий, в зависимости от периода действия инсулина. Совсем не похоже на природный процесс, не так ли? Но у некоторых смешанных инсулинов (графики 4–8) два пика: первый пик дает «короткий» инсулин, а второй – «промежуточный» инсулин. Это уже больше напоминает естественную секрецию, и мы начинаем понимать, в чем преимущество смешанных инсулинов. Мы также видим, что начало и конец действия и период максимальной эффективности у всех микстардов одинаковы, но они различаются соотносительной величиной первого и второго пиков. Обратившись к графику 1, назовем эти пики так: первый – пик завтрака, второй – пик второго завтрака (ланча), третий – пик обеда, четвертый – пик ужина. Теперь снова посмотрим на графики 4–8, и нам станет ясно, что разные препараты микстарда позволяют по-разному распределить количество пищи. А именно:

Микстард 4M 50 (50:50) – плотный завтрак, скромный ланч;

Микстард 4M 40 (40:60) – примерно то же самое;

Микстард 4M 30 (30:70) – завтрак и ланч примерно одинаковы;

Микстард 4M 20 (20:80) – ланч плотнее завтрака;

Микстард 4M 10 (10:90) – скромный завтрак, плотный ланч.

Вы спросите, а как же быть с обедом и ужином, которые приходятся на дальний «хвост» наших кривых? Очень просто: сделать вечером вторую инъекцию инсулина, и на суммарной кривой появятся пики в районе 18–22 часов – пики для обеда и ужина.

Итак, мы получили ответ на Третий Вопрос. Кроме того, мы можем сделать вывод, что графические характеристики инсулинов (типа представленных на рис. 8.2) дают нам более полную информацию, чем данные в табл. 8.1. Где же взять эти графики? Для инсулинов «Ново Нордиск» они приведены в нашей книге, а в остальных случаях ищите их в фирменных проспектах, которые вы можете получить бесплатно – у своего врача, на выставке диабетических товаров, а также отправив запрос по адресу компании-производителя.

Теперь рассмотрим еще несколько важных моментов, связанных с инсулинами.

В предыдущих изданиях «Настольной книги диабетика» в табл. 8.1 приводились сведения об инсулинах компаний «Лилли», «Ново Нордиск», «Хехст» (ныне «Авентис») и «Берлин Хеми». Напомним, что в данный момент потребности российских диабетиков в основном удовлетворяются за счет препаратов этих четырех фирм. Начиная с 2003 г., табл. 8.1 в «Настольной книге» и «Большой энциклопедии» была расширена за счет сведений об инсулинах хорватской компании «Плива» (хоморап, хомофан, хомолонг и т. д.), которые по своим характеристикам аналогичны продукции других зарубежных производителей. Принципиально новым моментом является появление на российском рынке современных инсулиновых аналогов, лантуса, левемира, хумалога, новорапида и апидры, но о них мы поговорим в следующей главе.

Из отечественных препаратов в табл. 8.1 присутствовали раньше инсулины завода «Российский инсулин», Майкоп, о судьбе которого нам ничего не известно – во всяком случае, мы не знаем больных, получающих сейчас майкопский инсулин. Но в некий момент в России появился еще один производитель инсулина – компании «Брынцалов А» и «Ферейн». Мы включили соответствующие инсулины в табл. 8.1, но должны предупредить, что ситуация с ними весьма неясная. Человеческие и свиные инсулины, выпущенные компаниями Брынцалова, поставлялись в основном в российские регионы (например, в Волгоград, Воронеж, Тамбов, Тольятти, в районные и областные центры) и во многих случаях вызвали нарекания больных, сильное сопротивление ассоциаций диабетиков и плохую прессу. СМИ и диабетическая общественность полагают, что виной тому низкое качество этих препаратов и неясность их происхождения. Если верить публикациям в прессе, компания «Ферейн» начала строить завод совместно с «Ново Нордиск», и первые партии препарата, изготовленные из датского сырья, были вполне удовлетворительные. Но затем дружба с датчанами расстроилась, поползли слухи об их финансовых претензиях к «Ферейну», и качество бр-инсулинов резко упало. Из писем читателей мы знаем о том, что наши корреспонденты пользовались этими инсулинами в 2000–2001 гг., поскольку другие в российской глубинке не предлагались, но как обстоят дела в настоящий момент, нам в точности не известно (можно думать, что производство этих инсулинов прекращено). Мы придерживаемся мнения, что России необходимы собственные заводы, производящие широкую гамму инсулинов, но эти препараты должны быть качественными. Проверить их качество достаточно просто: если Россия, подобно Индии, выдержит конкурентную борьбу и начнет поставлять свои инсулины на зарубежный рынок, значит, эти препараты заслуживают полного доверия.