Первая помощь

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к интубации или ИВЛ.

• Зафиксируйте позвоночник пациента, пока не установлено, что нет его повреждений.

• Установите два внутривенных катетера.

• Возьмите кровь на полный всесторонний анализ.

• В случае необходимости установите желудочный зонд и мочевой катетер.

• По назначению врача дайте пациенту анальгетики.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.

• Проверьте результаты анализов мочи и крови.

• Проверяйте наличие или появление признаков инфекции, в частности перитонита.

• В случае необходимости подготовьте пациента к хирургической операции.

Превентивные меры

• Необходима пропаганда использования ремня безопасности.

• Проведите с пациентами беседу о необходимости соблюдения техники безопасности при работе и отдыхе.

Боль в животе – одна из частых жалоб в отделении неотложной медицинской помощи. Боль в животе может быть симптомом многих заболеваний: терапевтических – таких, как сердечная недостаточность (застой в печени), инфаркт миокарда, а также любых хирургических заболеваний брюшной полости, при которых диагноз не всегда ясен в начале заболевания и формируется уже в процессе наблюдения.

Наиболее важные задачи при острой боли в животе

Установить локализацию и характер боли. Боль, локализованная по центру живота, наиболее вероятно происходит из желудка, двенадцатиперстной или тонкой кишки. Сильная боль, иррадиирующая в спину, заставляет думать либо об остром панкреатите или глубокой пептической язве, либо об аневризме брюшной аорты. Боль в правой половине живота может исходить из печени, желчного пузыря или аппендикса. Боль почечного происхождения, начинаясь в пояснице, часто иррадиирует в передние области или в пах. Перфорация или острая ишемия части желудочно-кишечного тракта с самого начала сопровождается появлением острой сильной и разлитой боли в животе. Боль, которая приходит и отступает волнообразно (колика), может развиться при остром гастроэнтерите, но может также наблюдаться при непроходимости кишечника – в этом случае она неуклонно нарастает. При подозрении на непроходимость необходимо исключить ущемление грыжи – болезненное образование в паховой области. Сильная разлитая боль в животе может быть следствием перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита, аневризмы аорты и мезентериального тромбоза.

Патофизиология

Выраженность и интенсивность острых болей в животе зависят от заболеваний, симптомом которых они являются, от пола и возраста больных, метаболических нарушений и др. Острая абдоминальная боль может быть связана с метаболическими расстройствами у больных с диабетическим кетоацидозом, надпочечниковой недостаточностью, хронической свинцовой интоксикацией и острой перемежающейся порфирией и т.д.

Висцеральная боль возникает при возбуждении рецепторов пищевода, органов брюшной полости, малого таза, иннервируемых вегетативной нервной системой. Висцеральная боль передается по спинномозговым афферентным путям. Нейрон, реагирующий на болевые раздражения, находится в спинальных ганглиях. Аксоны этих клеток входят в спинной мозг в составе задних корешков и заканчиваются в сером веществе на нейронах задних рогов. Они получают информацию и от нервных волокон, что лежит в основе феномена иррадиации висцеральной боли. Далее нейроны достигают ретикулярной формации и моста зрительного бугра головного мозга. Затем возбуждение передается в лимбическую систему, в передние отделы коры головного мозга, где происходят осознание и анализ ощущения боли.

Висцеральную боль отличает диффузный характер, отсутствие четкой локализации, что обусловлено мультисегментарной иннервацией внутренних органов и небольшим количеством в них нервных окончаний по сравнению с кожей и мышцами. Соответственно зоны восприятия висцеральной боли размыты и ограничиваются эпигастральной, мезогастральной и гипогастральной областями. При повреждении пищевода, желудка, желчного пузыря, билиарных протоков, поджелудочной железы боли проецируются в эпигастральную область; при патологии тонкой, слепой кишки – в мезогастральную; при поражении толстой кишки, органов малого таза – в гипогастральную. При этом висцеральные боли ощущаются ближе к срединной линии живота, поскольку внутренние органы имеют билатеральную иннервацию. Характерны сопутствующие вегетативные реакции – слабость, бледность, потливость, одышка, тошнота, рвота, особенно выраженные при острой висцеральной боли. Больные с приступом висцеральной боли, например при желчной, кишечной или почечной колике, беспокойны, часто меняют положение тела, начинают метаться от боли, стараясь найти положение, в котором боль стихнет. Париетальные боли возникают при повреждении париетального листка брюшины, которая иннервируется межреберными и диафрагмальными нервами. По своему характеру боль соматическая, носит острый характер, имеет четкую локализацию и зоны восприятия, соответствующие проекции участка поврежденной брюшины на переднюю брюшную стенку.

Первичный осмотр

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.

• Оцените цвет, температуру и влажность кожных покровов, отметьте возможную их желтушность.

• Установите локализацию и характер боли в животе.

• Отметьте выраженность боли.

• Отметьте возможное напряжение брюшной стенки и признаки перитонита.

• Выясните, не отмечалась ли подобная боль ранее.

• Уточните, какие лекарственные препараты принимает пациент.

• Выясните, не принимал ли пациент накануне алкоголь.

• Уточните у пациента наличие стула.

Первая помощь

• Возьмите кровь на анализ (уровень гемоглобина, гематокрита).

• Установите катетер в периферическую вену.

• Обязательно снимите 12-канальную ЭКГ.

• Подготовьте пациента к катетеризации центральной вены.

• Измерьте ЦВД.

• Проведите термометрию.

• Мониторируйте насыщенность крови кислородом.

• Проведите контроль водно-электролитного баланса.

• Подготовьте больного к рентгенологическому исследованию грудной клетки и брюшной полости.

• В случае необходимости транспортируйте пациента в отделение реанимации.

• Оцените выраженность боли. У больных с сильной болью в животе кожа часто имеет серую окраску и покрыта липким потом. Часто они ведут себя беспокойно, не могут спокойно лежать и в то же время не переносят малейшего движения (острый перитонит) или, кроме того, страдают от кишечных колик. Боль при патологии пищевода или пептической язве редко бывает сильной, по крайней мере, до тех пор, пока не развиваются такие осложнения, как перфорация. Боль при заболеваниях желчного пузыря и остром панкреатите в большинстве случаев очень сильная.

• Исследуйте симптомы шока. Сильная боль в животе с признаками шока – тахикардией, гипотонией и увеличением ЧДД заставляет предположить развитие катастрофы в полости живота (перфорация, острая ишемия тонкой кишки, разрыв аневризмы или острый панкреатит). Таким образом, увеличение ЧСС, нарастание интенсивности боли и падение почасового диуреза являются признаками неминуемого бедствия в брюшной полости. Этим больным показано проведение реанимационного пособия, рентгенографии брюшной полости и экстренной консультации хирургом.

Последующие действия