• Вставьте мочевой катетер.
• Следите за потреблением/выделением жидкости каждый час.
• Подготовьте пациента к рентгенологическому исследованию грудной клетки.
• Обеспечьте пациенту покой.
Превентивные меры
• Устраните возможные причины возникновения дыхательного ацидоза.
• Следите за тем, чтобы у пациентов в больнице не было доступа к лекарствам.
16.6. Гиперкальциемия
Гиперкальциемия – это повышенное содержание кальция в плазме крови.
Патофизиология
• Гиперкальциемия обычно возникает из-за увеличенного всасывания кальция.
• Гиперпаратиреодизм – самая частая причина развития гиперкальциемии. При этом состоянии выделяется чрезмерное количество гормона паращитовидной железы, также увеличивается и содержание кальция.
• Вторая причина гиперкальциемии – рак. Кости разрушаются, выделяется вещество, которое, так же как и гормон парощитовидной железы, приводит к повышению кальция в плазме крови.
• Еще одна причина гиперкальциемии – частые переломы.
• Ацидоз увеличивает ионизацию кальция.
• Наркотики и некоторые лекарства также могут привести к гиперкальциемии.
Первичный осмотр
• Определите уровень сознания пациента.
• Проверьте качество дыхания пациента.
• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипертонии.
• Изучите историю болезни пациента, спросите о наличии анорексии, тошноте, рвоте, усталости.
• Пропальпируйте живот пациента для исключения внутрибрюшной боли.
• Сделайте электрокардиограмму, отметьте наличие или отсутствие аритмий.
• Отметьте, есть ли признаки обезвоживания.
Признаки обезвоживания у взрослого:
• ксеростомия, сухость во рту;
• потрескавшиеся или сухие губы;
• сухие глаза;
• сухая кожа;
• липкие на ощупь руки и ноги;
• головные боли;
• головокружение;
• усталость;
• раздражительность;
• потеря аппетита;
• боль в животе;
• низкая продукция мочи;
• темная моча с запахом.
Первая помощь
• В случае необходимости выполните эндотрахеальную интубацию или ИВЛ.
• Возьмите кровь на анализ (уровень кальция).
• При необходимости подготовьте пациента к гемодиализу, перитонеальному диализу.
• При назначении врачом соляного раствора следите за возможным появлением признаков отека легких (одышка и др.)
Последующие действия
• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры жизни пациента.
• Следите за уровнем кальция в плазме крови, немедленно сообщайте о всех изменениях врачу.
• Возьмите кровь на анализ для проверки уровня дигоксина.
• Проследите, чтобы в течение дня пациент выпивал 3–4 л жидкости, чтобы стимулировать выделение кальция из организма.
• Подготовьте пациента к исследованиям, в том числе для обнаружения почечных камней.
• Следите за тем, чтобы в диете пациента было уменьшено количество кальция, а прием препаратов, содержащих кальций, следует прекратить.
• Примените лекарственную терапию: кортикостероиды, кальцитонин и др.
Превентивные меры
• Пациентам из группы риска необходимо проконсультироваться с врачом, прежде чем принимать препараты кальция, витамин А или D.
16.7. Гипокалиемия
Гипокалиемия – снижение концентрации калия во внеклеточной жидкости. Гипокалиемия может развиться вследствие повышенного выделения калия из организма, сниженного поступления калия с пищей и перераспределения калия в организме – перехода его из внеклеточной жидкости в клетки.
Патофизиология
• Наиболее частая причина гипокалиемии – повышенное выделение калия через желудочно-кишечный тракт (с рвотой, при поносе, при злоупотреблении слабительными) или с мочой (при длительном приеме диуретиков, а также при таких состояниях, как первичный или вторичный гиперальдостеронизм, классический дистальный ренальный канальцевый ацидоз, синдром Барттера). Кроме диуретиков, к гипокалиемии могут приводить и другие лекарственные препараты: ампициллин, пенициллин, карбенициллин, гентамицин, амфотерицин В, салицилаты.
• Снижение поступления калия с пищей очень редко приводит к гипокалиемии. Переход калия из внеклеточной жидкости в клетки может наблюдаться при избыточной активности минералкортикоидов, введении инсулина, при алкалозе. Периодический внезапный переход калия из внеклеточной жидкости в клетки наблюдается при периодическом гипокалиемическом параличе.
Первичный осмотр
• Оцените качество дыхания пациента, отметьте наличие или отсутствие поверхностного дыхания и тахипноэ.
Клинические признаки гипокалиемии обычно проявляются при снижении калия в сыворотке крови ниже 2,5 ммоль/л. К ним относятся мышечная слабость, особенно в нижних конечностях, судороги. Возможна тетания, отмечаются положительные симптомы Хвостека и Труссо. Иногда развивается восходящий паралич с поражением диафрагмы и вспомогательных дыхательных мышц. Наблюдаются неврологические и психические расстройства – онемение кожи, парестезии, раздражительность, апатия, летаргия. Наиболее опасны осложнения, связанные с увеличением возбудимости миокарда под влиянием гипокалиемии. Тяжелая гипокалиемия может вызвать нарушения ритма сердца от желудочковых экстрасистол до фибрилляции желудочков. Особенно чувствительны к гипокалиемии больные, принимающие сердечные гликозиды. У них даже при нерезко выраженной гипокалиемии возможны желудочковые экстрасистолы и внезапная смерть. При гипокалиемии поражаются почки, желудочно-кишечный тракт (тошнота, рвота, последняя в свою очередь усугубляет гипокалиемию). Редко развивается кишечная непроходимость.
• Проверьте пульс пациента.
• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии.
• Отметьте у пациента признаки мышечной слабости, парастезии, судороги ног.
• Просмотрите историю болезни пациента, узнайте о наличии полиурии, запоре, анорексии, тошноте, рвоте.
• Отметьте наличие или отсутствие паралитической кишечной непроходимости.
Первая помощь
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к интубации и ИВЛ.
• Выполните непрерывную 12-строчную ЭКГ.
При установлении причины гипокалиемии наряду с тщательным сбором анамнеза и обследованием больных может оказать помощь исследование кислотно-основного состояния: при нормальном рН крови или при метаболическом алкалозе необходимо при наличии артериальной гипертонии исключить в первую очередь синдром Конна, при нормальном АД (и повышении в моче содержания калия и хлора) следует думать о злоупотреблении диуретиками или о синдроме Барттера. Гипокалиемия при наличии метаболического ацидоза обычно обусловлена диcтальным ренальным канальцевым ацидозом (сопровождающимся повышением содержания калия в моче и высоким рН мочи).
• Получите образец крови пациента для анализа, чтобы подтвердить диагноз.
• При содержании калия в сыворотке крови не ниже 3 ммоль/л обычно достаточно повысить прием с пищей продуктов, богатых калием (курага, финики, апельсины, сливы, абрикосы, печеный и жареный картофель). При содержании калия в сыворотке ниже 3 ммоль/л (у больных, принимающих сердечные гликозиды при содержании калия ниже 3,5 ммоль/л) рекомендуется прием внутрь хлорида калия. В ряде случаев показаны калийсберегающие диуретики (в том числе антагонисты альдостерона), при синдроме Барттера – ингибиторы простагландинов (индометацин).
В ургентных ситуациях, при содержании калия в сыворотке крови ниже 2 ммоль/л, наличии парезов, гипокалиемических нарушений ритма сердца, гипокалиемического диабетического кетоацидоза, показано осторожное медленное капельное внутривенное введение поляризующей смеси, содержащей 100 мл 2%-ного раствора хлорида калия, 200 мл 40%-ного раствора глюкозы и 20 ЕД инсулина.
