В главе о бреде преследования уже говорилось, что переживание недоброжелательного, угрожающего отношения людей к себе у больных часто подкрепляется иллюзорным восприятием: больные видят угрожающие лица, жесты и пр. Обычное явление представляют те иллюзорные восприятия, при которых больные утверждают, что слышат в разговоре окружающих лиц относящиеся к ним слова, отдельные фразы и даже свое имя. На основании одних высказываний больных часто бывает невозможно отличить, имеем ли мы настоящие слуховые галлюцинации или иллюзорные восприятия, когда они утверждают, что слышат исходящие от окружающих лиц относящиеся к ним угрозы и бранные слова: «вор», «предатель» и т. п. Эти явления представляют собой переход к истинным галлюцинациям: голоса, слышимые сквозь стены, из потолка и др. Таким образом, мы имеем симптомы, переходящие от иллюзорных к галлюцинаторным восприятиям, которые сопровождают развитие бреда преследования. В развитии заболевания бредовые идеи обычно предшествуют появлению галлюцинаций, кроме одной категории больных, у которых сначала появляются обильные слуховые галлюцинации; однако и в этих случаях более точный анамнез устанавливает чаще всего, что заболевание началось много раньше с других симптомов.
Преобладание в клинической картине у больных с параноидными синдромами слуховых (речевых) галлюцинаций над зрительными понятно из того, что в бреде преследования, отношения, воздействия мы имеем, как было сказано выше, формирование патологических связей между больным и человеческой средой; при этом речь, как основная форма общения и выражения отношения людей друг к другу, специфически человеческая сигнализация, — должна вовлекаться в это расстройство в первую очередь (при ипохондрическом бреде, в основе которого лежат преимущественно нарушения интероцептивных связей, имеют место обычно не слуховые, а обонятельные галлюцинации).
В галлюцинациях при галлюцинаторно-параноидных синдромах конкретизируются бредовые переживания больных и те мысли, которые возникают под влиянием их, например мысли о собственной вине, возникающие в связи с преследованием, о грозящем, в связи с этим наказании, предположения о лицах, экспериментирующих над ними, и т. д. Чаще всего галлюцинации выражают не столько мысли больных о себе, сколько мысли и обвинения, предполагаемые больным у других людей о себе, против которых они горячо протестуют. Например, мы часто слышим от больных такие заявления: «Мне говорят, что я предатель, но это ложь!».
Бредовое содержание слуховых галлюцинаций по сравнению с бредом без наличия последних поражает иногда своей нелепостью. Так, один больной слышал, что его превращают в китайского мандарина, другой — в бегемота. По этой нелепости отдельных бредовых высказываний у мало доступных больных можно предполагать наличие галлюцинаций.
Сложный механизм слуховых галлюцинаций и часто указанное своеобразное — бессмысленное, противоречащее желаниям и установкам больных, содержание этих галлюцинаций находят понимание в свете идей И. П. Павлова. Именно в основе галлюцинаций лежат патофизиологические механизмы. По И. П. Павлову в основе слуховых галлюцинаций лежит патологическая инертность раздражительного процесса в клетках словесной системы (вторая сигнальная система). Эта инертность раздражительного процесса при шизофрении обусловлена токсическим фактором.
М. И. Середина[32]) показала на основании патофизиологического исследования больных с алкогольным галлюцинозом, что в результате застойного инертного возбуждения, иногда одновременно с ним, могут появляться и фазовые явления во второй сигнальной системе. То же может иметь место и при слуховом галлюцинозе у больных шизофренией. Фазовые явления объясняют факт превращения смутных, отрывочных, еще не оформившихся мыслей больного в связную галлюцинаторную речь (парадоксальная фаза), а также делают ясным бессмысленное и противоречащее всем установкам личности больного циничное или антисоциальное содержание галлюцинаций (ультрапарадоксальная фаза). Мы касались уже роли этого патофизиологического механизма, которому Павлов придавал большое значение при объяснении генеза бреда преследования, когда «больной неодолимо считает реально существующим то, чего он боится или чего он не хочет»[33]). То же нарушение категории противоположения в связи с ультрапарадоксальной фазой мы можем иметь и при галлюцинаторных синдромах.
Большая нелепость галлюцинаторного содержания, может быть, объясняется большей глубиной или диффузностью торможения при галлюцинозах (еще большая диффузность его в сновидных состояниях обусловливает полное противоречие сновидений реальности и опыту). Эротическая насыщенность, неприкрытый цинизм содержания слуховых галлюцинаций, иногда побуждение больного к самоубийству или грубой агрессии косвенно свидетельствуют также о торможении коры с положительной индукцией на подкорку, с которой связаны аффекты и сложные безусловные рефлексы, называемые инстинктами. В связи с этим галлюцинирующие больные всегда требуют особого наблюдения. Если в сновидном состоянии, с которым напрашивается здесь аналогия, смутные мысли, внешние раздражения и висцеральные ощущения у спящего конкретизируются в пластической, иллюстрирующей их форме сновидений, при галлюцинаторно-параноидном синдроме, развивающемся на фоне гипнотического состояния, имеет место также чувственное оформление основных параноидных переживаний, но в акустической форме слуховых галлюцинаций. При этом собственные смутные мысли или ощущения получают свое речевое оформление без активного участия в том больного. Отсюда они воспринимаются в качестве чужой речи, исходящей от другого человека. Так, например, при бреде преследования с слуховыми галлюцинациями больной от «голосов» может впервые узнавать о вменяющихся ему в вину преступлениях, о предполагающемся суде над ним, о различных наказаниях, или наоборот, о своем высоком назначении и т. п. При бреде воздействия голоса, забегая вперед, предупреждают больного о том или другом эксперименте, например, о жжении током, вслед за чем он тут же испытывает соответствующее ощущение и т. п.
Больной Д. узнал от голосов, что он не сын своих родителей, а подкинут ими. От них он узнал и об обстоятельствах своего рождения: о том, что его отец был в связи с домашней работницей и что она его мать. Голоса также говорят ему на любовные темы: «выворачивают грязные вещи» его прошлой жизни и сообщают о том, что над ним готовится показательный суд, его приговорили к казни, выжгут глаза, отрубят руки и т. п. Голоса появляются у больного периодически. В это время он становится тревожным, суетливым, ведет себя неправильно. По миновании слуховых галлюцинаций больной обнаруживает некоторую критику, поведение упорядочивается. Больной сообщает, что у него было предположение о существовании особых аппаратов, которые отражают тайные мысли, а голоса приглашали его в «кадры телевидчиков». По временам чувствует себя спокойно, понимает, что болен и находится в больнице. Потом «вдруг обстановка меняется, служащие кажутся стражниками, доктора — следователями, сам себе — опасным преступником».
Бред у этого больного, как и у других подобных, кажется на первый взгляд вторичным, т. е. возникающим вследствие реальности галлюцинаций и веры в содержание галлюцинируемого, а также в качестве интерпретации их. Однако это не так. Как в этом случае, так и в других содержание голосов соответствует бредовым восприятиям, а также смутным бредовым переживаниям больного, то предшествуя их ясному появлению, то следуя за ними и развертывая их. Мысли об аппарате, вначале носящие характер неуверенных интерпретирующих предположений, принимают объективную галлюцинаторную форму речи извне, в которой эти предположения развертываются, обосновываются и укладываются в бредовую систему о воздействующей организации и ее местопребывании, характере аппаратов и пр. Это подтверждение в речевой форме первоначальных интерпретирующих предположений способствует бредовой убежденности в их реальности, также и потому, что они соответствуют общему направлению бредовых переживаний.
