Клиническая картина в данном случае полностью соответствует параноидной форме шизофрении с синдромом близким к парафреническому. Налицо симптомы наиболее типичные для нее: эмоциональная выхолощенность, расстройства мышления, манерность, вычурность, особенно нашедшая выражение в ее нелепой бредовой системе. Диагноз шизофрении, который ставился ей, таким образом, был вполне обоснован. Вместе с тем не вызывает сомнения также в данном случае наличие сифилиса головного мозга. В анамнезе обращает на себя внимание тот факт, что отец больной умер от прогрессивного паралича. Это ставит вопрос о сифилитической этиологии психического заболевания у данной больной.
Приведем еще одно наблюдение:
Больная Б., 43 лет. Находится в психоневрологической больнице им. Кащенко с июля 1955 года. Из анамнеза известно, что брат больной страдает какими-то припадками. У больной тоже в раннем детстве были судорожные припадки, в возрасте 1–2 лет «отнимались ноги», долго не ходила. В школе училась с большим трудом, были плохие способности. С 16 лет появились головные боли, после исследования крови у нее обнаружили венерическое заболевание (сифилис) и лечили уколами в ягодицы. Работала рабочей, последнее время сторожем. Половой жизнью не жила. По характеру была замкнутой и молчаливой. С 1948 года появились резкие головные боли, повысилось кровяное давление, лечилась от гипертонической болезни. 2 месяца назад появились галлюцинации перед засыпанием, видела каких-то мужчин и женщин, казалось, что они жгут ей лучами половые органы, испытывала в них жар, стала слышать также голоса. В общежитии и на работе проявляла повышенную раздражительность, считала, что ее преследуют.
Физическое состояние. Больная инфантильна, выглядит моложе своего возраста. Зубы неправильные, неровные, приближаются к Гутчинсоновским. Отмечается двусторонний слипчивый плеврит, бурсит подколенной ямки. Кровяное давление 16090 Со стороны неврологической сферы — резкое повышение коленных рефлексов, заметно перетягивает левый угол рта, язык слегка уклоняется вправо. Ликвор — цитоз 6/3 (из них 5 лимфоцитов). Белок—0,264 0/00. Реакция Ланге — норма. Реакция Вейхброда 2 + Р. В. — отрицательная. Кровь и моча в пределах нормы.
Психическое состояние: ориентировка в месте и времени сохранена; больная манерна, малодоступна, отвечает односложно, проявляет негативизм, по временам злобна, возбуждается, в связи с чем переведена в беспокойное отделение. Удается выяснить, что у нее бывают головные боли; слышит голоса каких-то людей, которые бранят ее неприличными словами. Голоса «лезут в глаза, уши», иногда говорит, что их «напускают» на нее. Чувствует также, что ей жгут лучами половые органы, ощущает неприятные запахи. После лечения биохинолом и инсулином, а в дальнейшем сульфозином состояние ее несколько улучшается, уменьшаются патологические ощущения, но голоса продолжаются, остается малодоступной, манерной.
Признаки неполноценности и болезненные явления, отмечаемые у больной с раннего детства, заставляют думать, что сифилис, обнаруженный у нее в 16 лет, является врожденным. Картина психоза, в котором основным является галлюцинаторно-параноидный синдром (бред физического воздействия) при малой доступности, негативизме и склонности к состояниям возбуждения, соответствует шизофрении. Однако напрашивается предложение, что мы здесь имеем не комбинацию двух заболеваний, но, что сифилис, обусловивший нерезко выраженное органическое поражение головного мозга или просто токсическую энцефалопатию, за что говорят изменения в спинномозговой жидкости, является в данном случае этиологическим фактором психоза. Развитию его в сравнительно позднем возрасте способствуют, повидимому, инволюционный период, а также сосудистые нарушения, связанные с гипертонической болезнью.
Независимо от этиологического фактора, характер бреда в подобных случаях полностью соответствует признакам и закономерностям, установленным для такового при шизофрении.
Глава двенадцатая
Вопросы практики и терапии. Динамика обратного развития параноидного синдрома при лечении шизофрении
Знание клиники шизофренических параноидов, умение их своевременно распознать и понимание их генеза представляет не только теоретический интерес, но имеет и большое практическое значение для каждого психиатра-клинициста, так как бред является не только одним из наиболее частых симптомов шизофрении, но и наиболее тяжелым. Упомянутые уже теории, рассматривающие бред как «частичное нарушение интактной личности» или как «компенсаторное явление, доставляющее удовлетворение больному», являются не только ошибочными, но и вредными, так как дезориентируют врача-клинициста, особенно неопытного, относительного значения этого церебрального симптома в клинической практике.
Напряженность, стеничность бредовых больных, присущие им мощные аффекты страха, гнева, ненависти или тревоги со склонностью к агрессии или самоубийству, при способности вместе с тем к диссимуляции, характеризуют их в остром состоянии как наиболее тяжелых больных и делают особенно ответственным уход за ними. Эта стеничность, аффективная напряженность бредовых больных не является, как полагают некоторые авторы, «психологически понятной» реакцией, связанной с наличием тех или других бредовых идей, но является выражением расторможенных, тесно связанных с инстинктами аффектов, отличающихся особой интенсивностью и массивностью. В ранних стадиях заболевания рудиментарные или даже выраженные формы бреда представляют иногда сходство с симптомами навязчивости (фобиями) или с психогенной реакцией на ситуацию и диагносцируются неправильно. Разобраться в высказываниях и жалобах больных и выявить путем детального расспроса основные бредовые тенденции в этой стадии заболевания, когда все поведение еще грубо не изменено и больные не потеряли доступности и контактности, — является чрезвычайно важной задачей не только для распознавания синдрома, но и заболевания с характером процесса. А последнее представляется важным прежде всего с точки зрения практики, так как за этим встают вопросы необходимости стационирования, вопросы вменяемости, трудоспособности, своевременного лечения.
Касаясь отдельных ярко выраженных бредовых синдромов, следует иметь в виду, что помимо склонности к агрессии, например у больных с бредом преследования, могут быть и тенденции к самоубийству. Последние присущи, как правило, больным с бредом самообвинения, которых необходимо поэтому стационировать как можно скорее и держать под строгим надзором; их часто также можно видеть у больных с ипохондрическим бредом. У этих больных нередко имеется также тенденция относить свои воображаемые заболевания за счет определенных лиц, которым приписывается сознательная порча здоровья больного посредством отравления, колдовства, неправильного лечения и т. п. Такими людьми, в представлениях больных, особенно часто являются врачи, якобы неправильно их лечившие или отравлявшие лекарствами. Возможность появления этих идей отравления, воздействия и преследования, незаметно присоединяющихся к бредово-ипохондрическим и могущих иметь последствием тяжелую агрессию к врачу вплоть до убийства, необходимо всегда иметь в виду.
Из других бредовых синдромов при шизофрении немаловажное практическое значение имеет бред ревности, приводящий иногда больного к совершению убийства, например, подозреваемой супруги. В этих случаях противопоказана ранняя выписка, которой в связи с самым характером своего бреда, больные обычно усиленно добиваются, ловко диссимулируя его.
Кроме процессуальных бредовых синдромов практическое значение имеют также некоторые бредовые синдромы, развивающиеся у больных уже на основе дефекта — именно бред кверулянства и изобретательства, о которых говорилось выше. В тех случаях, когда у больных шизофренией процесс отзвучал, оставив своеобразные черты дефекта, близкие к психопатическим, или когда бред кверулянства и изобретательства протекает без грубой психопатологической симптоматики, встает вопрос дифференциальной диагностики, имеющий большое практическое значение, так как этим определяется и отношение к домогательствам больных, осаждающих различные учреждения. Там, где эти домогательства носят особо интенсивный характер и сопровождаются тенденциями к агрессии, должен вставать вопрос о стационировании. Тема кверулянства может быть самой разнообразной. Часто, как говорилось выше, в основе различных домогательств больных лежат остаточные бредовые идеи преследования, связанные с теми или другими лицами. Выявление этого позволяет установить диагноз. Темой усиленных домогательств больных шизофренией может явиться также частое стремление избавиться от диагноза душевного заболевания, с которым они не согласны, и быть признанными здоровыми и восстановленными на работе.
