Взаимоотношения между слуховыми галлюцинациями и бредом, таким образом, могут быть представлены в следующем виде. Бред не может происходить из галлюцинаций, и поэтому понятие вторичного бреда (бреда объяснения) не имеет под собой почвы. Пункт их клинического соприкосновения заключается в том, что содержание галлюцинаций часто отражает бредовые переживания и идеи больного, иногда до их ясного понимания больным. Галлюцинации и бред имеют общие источники своего возникновения в патофизиологических сдвигах в высшей нервной деятельности у больных шизофренией. В основе слуховых галлюцинаций лежит патологическая инертность раздражительного процесса во второй сигнальной системе, иногда с появлением в ней и фазовых явлений. В отличие от бреда эта инертность раздражительного процесса захватывает иные зоны, сосредоточиваясь главным образом в речеакустических областях. По И. П. Павлову, патологическая инертность раздражительного процесса может концентрироваться в различных инстанциях коры больших полушарий: «то в клетках, непосредственно воспринимающих раздражения… (первая сигнальная система), то в разных клетках (кинестезических, слуховых, зрительных) словесной системы (вторая сигнальная система) и притом в обеих инстанциях в различных степенях интенсивности: раз на уровне представлений, в другой — доводя интенсивность до силы реальных ощущений (галлюцинации)»[34]). Указанным застойным возбуждением в клетках словесной системы обусловливается рече-акустическое оформление бредовых идей.

Принадлежность парафрении Крепелина к шизофрении в настоящее время мало у кого вызывает сомнения. Помимо клинических особенностей: благоприятность течения, длительная сохранность личности, эти больные отличаются от больных с обычными повседневными параноидными формами шизофрении своеобразием доминирующих параноидных синдромов. В картине последних мы видим новые симптомы по сравнению с рассмотренными выше, характеризующими обычную параноидную форму шизофрении, и вся эта картина отличается значительно большей пышностью, богатством оформления и многообразием.

Основные из этих новых бредовых симптомов, входящие или все вместе, или лишь частично в парафренические синдромы, следующие: 1) ретроспективные интерпретации; 2) конфабуляции; 3) ложные узнавания; 4) пышные бредовые идеи величия; 5) бредовое фантазирование; 6) своеобразные расстройства мышления. Первые три симптома входят чаще всего в один синдром. Их объединяет общая черта — включение в бред переживаний прошлого, частично реальных, но бредовым образом интерпретированных фактов, частично вымышленных — конфабуляций.

В литературе последнего времени у некоторых авторов имеется тенденция к рассмотрению парафрений в качестве непроцессуальных психозов, развивающихся на основе приобретенного шизофренического дефекта, и даже как своеобразных исходных состояний шизофрении (Аккерман, Берце, Бюргер и др.).

Несомненным является тот клинический факт, что пышные парафренические синдромы развиваются обычно у больных шизофренией, перенесших в прошлом шизофренический приступ иногда другого характера, но чаще с обычным параноидным синдромом. Парафреническая картина развивается, таким образом, чаще всего на следующем этапе заболевания, дебютируя появлением новой симптоматики, указанной выше.

Помимо этого и весь бредовой синдром трансформируется, принимая особо широкий размах и фантастическую неправдоподобную окраску в противоположность обычным картинам параноидной шизофрении, где он имеет более правдоподобное содержание; как правило, он обогащается яркими идеями величия. Этот новый парафренический синдром, как будет видно из последующих рассуждений, не может быть выведен из одного дефекта, являющегося следствием предыдущего психотического состояния, и рассмотрен как развитие личности на основе этого дефекта. Многие из указанных симптомов, не образуя связной системы, могут встречаться в острых шизофренических вспышках различного характера.

Симптом бреда величия чаще других парафренических симптомов встречается в острых шизофренических вспышках кататонического или другого характера. В дальнейшем он подвергается обратному развитию, хотя в параноидных формах шизофрении он встречается чаще не в начальных, а в последующих процессуальных стадиях, указывая на большую тяжесть расстройства, на дальнейшее распространение процесса. Он при мыкает иногда непосредственно к выраженному бреду отношения и значения, являющихся, несомненно, процессуальными симптомами. Рудимент его содержится в высказываемых предположениях этих больных, что о них особо заботятся, их готовят к особой роли и пр. Иногда и в параноидных формах шизофрении он развивается остро в течение нескольких дней или даже минут путем «интуиции».

Приведенные ниже наблюдения параноидной формы шизофрении являются примерами такого внезапного возникновения бреда величия и обратного его развития в острых психотических картинах.

Иногда эволюция хронически развивающегося систематизированного бреда начинается с рудиментарных стадий и совершается постепенно с последующим развитием бреда величия, иногда скачками с промежутками ремиссий, затихания или вялого течения процесса. Первые представляют наибольший интерес, поэтому остановимся на них подробнее. В них выступают более четко расстройства мыслительной деятельности. Со стороны формальной здесь можно говорить об интенсификации умственных процессов, ускорении течения ассоциаций в определенном направлении, наплыве мыслей. Больные сообщают об усиленном притоке мыслей, об овладевающих ими, рождающихся иногда помимо их желаний и усилия новых необычных мыслях, которые они часто называют «фантазиями». Это название, употребляемое больными уже в стадии зарождения и формирования бредового синдрома и в дальнейшем исчезающее и сменяющееся непреложным утверждением, свидетельствует, как можно думать, о сохранении вначале каких-то элементов критики, частичном понимании нелепости необычности рождающихся идей и правильной оценки недоумения, которые они могут вызывать у окружающих. В этой стадии больные и сами говорят иногда о нелепости появляющихся у них идей. Самая эта «потребность к размышлению», «приток мыслей» ощущаются больным как что-то новое для себя. Содержание бредовых продукций у одних больных представляет как бы повторение событий прошлой их жизни, иногда с обильными конфабуляциями, ложными воспоминаниями, анализ отдельных фактов с ретроспективной бредовой интерпретацией их в направлении бреда величия, как это мы имеем, чаще всего, при формировании бреда высокого происхождения и назначения; у других больных размышления касаются не столько их жизни, сколько различных общих явлений, фактов, теоретических научных или литературных данных; они подвергаются анализу, обработке, сопоставлению и из них формируется сложная бредовая концепция философского, религиозного, социального, научного содержания в качестве выдающегося открытия. В центре ее обычно стоит личность больного, либо в качестве гениального автора, либо основного действующего лица ее содержания.