Говоря о вариантах основных бредовых синдромов, следует коснуться хотя бы вкратце также и некоторых видов бреда, нередких, как в качестве добавочных проявлений в основных бредовых синдромах, описанных выше, так и в виде самостоятельных синдромов. Это паранояльные синдромы — бред кверулянства и изобретательства.
Сущностью синдрома кверулянства является не столько бред как таковой, т. е. неправильное суждение, сколько вторичное неправильное поведение у больного с сверхценной идеей. И в том и в другом синдроме (кверулянства и изобретательства) мы чаще всего имеем сверхценные идеи, развивающиеся иногда на основе бреда, например кверулянство как борьба с преследованием, или в целях реализации бреда у личностей с своеобразным преморбидным складом, близко стоящим к сильному неуравновешенному типу высшей нервной деятельности. Эти аффективно насыщенные сверхценные идеи, к которым склонны стенические настойчивые личности, с чертами фанатизма, благодаря процессу и дефекту, обусловленному им, принимают особо прочный, окаменелый характер, не поддаваясь никакой коррекции. У некоторых больных бред изобретательства бывает процессуально обусловлен, о чем указывалось в главе о парафренических синдромах.
В предыдущих главах уже были высказаны предположения о генезе бреда величия в рамках параноидной формы шизофрении, как расстройства, выступающего большей частью в более поздних стадиях процесса или при более глубоком поражении. В виде отдельных высказываний бред величия может встречаться при кататонической форме шизофрении, а также при гебефренической; в этой последней он иногда вследствие своей нелепости дает повод к ошибочному диагностированию прогрессивного паралича. Выступая при гебефренической форме на фоне эмоционального уплощения, иногда и эйфории, он действительно представляет сходство с паралитическим и, может быть, не только по своим психопатологическим особенностям, но и по механизмам, являясь выражением фабулирования, концентрирующегося вокруг собственной личности.
Приведем одно наблюдение такого рода.
Больной Н., 21 года. Сообщает, что он только что вернулся с Дальнего Востока, куда был направлен на завод «для поднятия рабочего уровня»; он вывел завод из «аварийного положения», зарабатывал много, не знал, куда девать деньги, у него текущий счет в банке. «Получил орден Ленина, выбран депутатом в Верховный Совет». Теперь ему дали отдых, как крупному лицу, он приехал в Москву «по важным делишкам». Он крупный общественный деятель. В Москве для него устроили «бесшумные трамваи», его чествовали, устроили ему товарищескую встречу, отдавали ему честь; в предыдущие дни ему пришлось «кое в чем принять участие», но это не подлежит оглашению. Он лежал в госпитале, там было к нему особое внимание, его лечили лучшие врачи. На улице слышал лестные замечания на свой счет. Больной несколько манерен, дурашливо смеется, склонен к резонерству, но речь связная. Других бредовых идей не высказывает, определенной бредовой системы нет. По словам матери, по характеру раньше был замкнут, но особых странностей не обнаруживал, несколько месяцев тому назад привезен домой из Красной Армии; лежал в госпитале; дома высказывал нелепые идеи величия, смеялся, целые дни сидел дома и слушал патефон. Соматически и неврологически без отклонений от нормы. Ликвор и кровь без изменений. После проведенной инсулинотерапии параноидный синдром хотя и побледнел, но критики больной не обнаруживает.
Бреду самообвинения в рамках шизофрении была посвящена нами специальная работа[50]. Этот бред не может быть причислен к основным формам шизофренического бреда и выступает в депрессивно-параноидном синдроме на фоне пониженного настроения, большей частью в сочетании с бредом отношения и преследования. Бред самообвинения имеет предпосылкой глубокое процессуально обусловленное торможение инстинкта самосохранения и сопровождается тенденцией к самоубийству, что необходимо всегда иметь в виду.
В противоположность бреду величия, развертывающемуся большей частью в поздних стадиях выраженного процесса, бред самообвинения появляется в рудиментарной форме часто в самых начальных стадиях заболевания, а также при благоприятно текущих ее формах в виде смутного неоформленного переживания какой-то собственной виновности перед людьми. По мере прогрессирования процесса и нарастания новых психопатологических явлений бред самообвинения обычно исчезает или заменяется другими формами бреда. Мы редко встречаем его в развернутых стадиях шизофренических параноидов с систематизированным бредом. Однако у некоторых больных можно наблюдать также особо стойкую фиксацию его и резистентность при проведении всякой терапии.
Глава одиннадцатая
Бред при шизофрении и бред иного происхождения, их общность и отличия
Как уже было сказано, симптом бреда, взятый в отрыве от клинической картины в целом, не имеет абсолютного диагностического значения и не говорит бесспорно за шизофрению. Он указывает только на болезненный процесс вообще или на патологическое состояние головного мозга, чаще всего токсически обусловленное. Бред почти идентичный или даже полностью идентичный по своей структуре с шизофреническим встречается при различных других заболеваниях: при эпилепсии, эпидемическом энцефалите, прогрессивном параличе, особенно леченном малярией, сифилисе головного мозга, артериосклерозе с добавочной интоксикацией соматогенного происхождения, при алкогольных и других интоксикационных психозах. Укажем на его общие в этих случаях черты с таковыми при шизофрении, преимущественное преобладание тех или других его форм, а также дифференциально-диагностические отличия.
Наименее патогномоничными для шизофрении являются бред ревности, встречающийся при различных органических заболеваниях (он иногда с трудом отличим от сверхценной идеи), и острый бред преследования, встречающийся и при интоксикационных психозах алкогольного, кокаинового и другого происхождения.
Медленно развивающийся по типу хронического бреда Маньяна систематизированный бред преследования в сочетании с бредом отношения типичен для шизофрении. Наиболее патогномоничным для шизофрении является бред воздействия, касающийся не соматической сферы больных (бред физического воздействия), а интимных субъективных переживаний больного, именно процессов его мышления и волевой сферы — внедрение чужих мыслей, угадывание мыслей больного, захват его воли и пр., отображающий таким образом нарушение цельности личности, типичное для шизофрении.
Типичным для шизофрении является также бред значения, восприятие окружающего в ином значении (и бредовое восприятие вообще) — иносказательное понимание слов, жестов, движений и пр. Что касается бреда физического воздействия с сопутствующими патологическими телесными ощущениями — воздействие аппаратами, токами, жжение лучами, то он встречается не так уж редко при эпилепсии в неглубоких сумеречных состояниях, при некоторых органических заболеваниях головного мозга (например, сифилисе головного мозга), а также иногда при алкогольных психозах в течение короткого времени на высоте остроты состояния.
Ипохондрический бред с идеями наличия живого существа в теле или другими мы наблюдали также при эпилепсии и эпидемическом энцефалите. При последнем различные бредовые идеи — отношения, воздействия, особенно ипохондрические, — не являются редкостью. Так, один больной эпидемическим энцефалитом утверждал, что в теле у него находится солитер, который вызывает боль в животе, шевелится, мешает половым сношениям. Этому же больному казалось, что люди читают его мысли, следят за ним, «провожают злыми глазами», подкладывают ему особую пищу, чтобы выгнать солитера. В личности больного отмечались изменения, типичные для эпидемического энцефалита. Нередки также при эпидемическом энцефалите у малокультурных больных идеи колдовства, порчи с трактовкой за счет порчи своего заболевания. В отличие от шизофрении, бред при эпидемическом энцефалите проще, конкретнее, в личности отмечаются черты, характерные для этого заболевания: при полной доступности настойчивое желание лечиться от своей болезни, вязкость, «приставучесть». При эпилепсии бред, в основном характеризующийся по сравнению с шизофреническим также большей простотой и конкретностью, чаще наблюдается в состояниях легкого изменения сознания — неглубокие сумеречные (особые) состояния.
