В клинической картине данного больного имеется галлюцинаторно-параноидный синдром с преобладанием бредово-ипохондрических переживаний и псевдогаллюцинаций. В меньшей степени выражены явления деперсонализации и расстройства мышления в форме ментизма, а также другие бредовые идеи. Не подлежит сомнению, что в основе жалоб больного, относящихся к соматической сфере, лежат патологические ощущения. Интерес представляет тот факт, что зрительные и слуховые псевдогаллюцинации испытываются больным в соматической сфере — в брюшной полости, в месте нахождения воображаемой «преграды». Там возникают также воспоминания и отражается эмоциональное состояние больного. Галлюцинаторные образы тесно связаны с актом глотания и претерпевают пространственное изменение при этом акте.
В патофизиологическом плане можно думать в данном случае прежде всего о патологическом состоянии внутреннего анализатора, являющегося корковым представительством внутренних органов. Эта патология могла быть приобретена частично после ранения, нанесенного себе больным в область живота, но особая роль принадлежит заболеванию печени, перенесенному незадолго до развития данного психотического состояния. В связи с застойным возбуждением в данном анализаторе, к нему притягиваются раздражения, адресующиеся к другим анализаторам — зрительным и слуховым, устанавливается взаимодействие между ними. Патологические импульсы, исходящие из внутренних органов, иррадиируют в другие анализаторы и обратно. В силу этого у больного иногда нарушается дифференцировка между собственными психическими переживаниями и соматическими ощущениями, как это имеет место нередко при шизофрении («все перепуталось в голове, в груди и в животе», говорит больной). Наряду с патологической инертностью во внутреннем анализаторе, в нем имеют место, повидимому, и фазовые состояния, вследствие чего слабые раздражения (нерезкие патологические ощущения, связанные с некоторыми непорядками в соматической сфере) приобретают особенно интенсивный характер.
Вследствие указанных выше соматогенных факторов в анамнезе у данного больного, местом, с которым связаны психопатологические переживания, является главным образом брюшная полость — желудочно-кишечный тракт; в других случаях основную роль играет грудная клетка — легкие; бредовые переживания связываются с актом дыхания. Так, больной У. с бредом отношения и особого значения кажется, что она как-то связана с окружающими посредством дыхания: «дыхание и уши связаны с тем, что здесь происходит, не могу примениться как дышать; от дыхания зависит многое, что происходит в коридоре», говорит больная.
Точный патофизиологический анализ подобных клинических наблюдений может быть дан только после детального патофизиологического исследования больных.
К своеобразным вариантам параноидного синдрома относится и так называемый «архаический» бред. Под этим названием мы совместно с А. И. Кудиновым[49]) выделили бредовые синдромы, при которых в формировании бреда принимают участие суеверие и религиозные верования, присущие человечеству в стадии его недостаточного культурного развития и сохранившиеся у некоторых малокультурных людей до настоящего времени. Однако с повышением культурного уровня населения эти формы бреда встречаются все более и более редко. Сюда относится бред колдовства, одержимости нечистой силой или животным, проникнувшим внутрь тела (бред внутреннего существа), преследование животными, превращение в животных и т. п.
У некоторых больных при этом речь идет лишь о своеобразном оформлении тех же бредовых переживаний, которые лежат в основе обычного бреда воздействия, ипохондрического бреда или бреда отравления (например, вместо гипноза больные говорят о колдовстве). Однако часто дело обстоит сложнее, так как с самого начала возникают своеобразные бредовые переживания, тесно связанные с этого рода суеверными или магическими представлениями, иногда не укладывающиеся в обычные формы бреда. У некоторых больных при этом можно убедиться, как тесно форма этого бреда слита с его содержанием. Таковы, например, случаи бреда зооантропии, а также «внутреннего существа», где неясные ощущения и их оформление в своеобразное представление с самого начала тесно слиты и выступают как единство.
Основные закономерности «архаического» бреда заключаются, во-первых, в том, что он, как отмечается в литературе и как можно было установить и на наших наблюдениях, чаще встречается у дебильных социально отсталых личностей, однако иногда и у лиц с достаточным уровнем развития; так один больной, утверждавший, что в его теле находится мышь, являлся интеллектуально полноценным художником.
Другой особенностью его является то, что бредовые переживания чаще возникают по ночам, во сне, при засыпании или пробуждении, т. е. в состоянии промежуточном между сном и бодрствованием или даже в состоянии, близком к онейроидному, в дальнейшем иногда фиксируясь уже в бодрствующем состоянии и подкрепляясь последующими таковыми же состояниями.
Именно этот факт заставляет думать, что подобные бредовые представления не являются всегда только своеобразной «патопластикой», зависящей от низкого культурного уровня больного, а что в основе их лежат особые патофизиологические механизмы. Этот бред соответствует сноподобному (онейроидному) по А. Г. Иванову-Смоленскому, связанному с явлениями инертности, застойности торможения. Он может быть, согласно этому автору, и диффузным и заключаться в рамки той или другой патодинамической структуры (парциальный сон). Возможно, что у некоторых больных это торможение носит более диффузный или более глубокий характер, чем обусловлен сказочно-магический характер переживаний, которые имеют место нередко в этом синдроме. У отдельных больных можно наблюдать даже такое кратковременное внедрение указанных сновидно-магических переживаний в психическую жизнь с последующим восстановлением критики.
Приведем одно наблюдение.
Больная К., 33 лет, домработница. Окончила 7-летку, уровень развития достаточен, не суеверная. В течение некоторого времени обнаруживает банальный параноидный синдром: идеи отношения, значения, преследования. Ей кажется, что ее преследует группа лиц, связанных с соседями по квартире; над нею издеваются, намекают на ее работу, например, с этой целью ей дали фартук, в больнице подали к обеду свинину, с которой она имела дело раньше и т. п. Помимо этого, сообщила, что один раз в больнице ночью, лежа без сна, услышала гудок и вдруг показалось, что это бог, больная, лежащая рядом, показалась колдуньей, другая больная — ее судьбой, третья больная — ее матерью. Услышала, как завизжала кошка, и она также показалась колдуньей. Голос бога ей сказал «можешь умереть». Испытывала страх, болела голова, просила у сестры лекарства. Рассказывая об этом единичном ночном эпизоде, обнаруживает критику, понимает болезненный характер этих переживаний; к другим бредовым переживаниям (преследования, отношения, отравления) некритична, верит в их реальность.
Здесь можно думать также и о роли фазовых состояний; давно когда-то в детстве слышанные и забытые сказки, поверья, легенды всплыли у больной при развитии шизофренического процесса в связи с гипнотическим состоянием коры, пересиливая приобретенные знания и жизненный опыт (парадоксальная фаза).
Не выделяя специально сноподобного (онейроидного) бреда (так как мы исходим в нашей классификации больше из основного клинического синдрома), мы полагаем, что онейроидный компонент в виде нарушения функции сна и наличия его патологических вариантов в той или другой пропорции имеет место почти во всех бредовых синдромах. В некоторых случаях бред сначала носит характер ярких фантастических сновидений, в дальнейшем фиксирующихся и принимающих для больных характер реальности. Особенно часто играет роль патология функции сна в тех формах бреда, где имеет место нарушение телесного восприятия: ипохондрический бред, бред воздействия, архаический бред, указанный выше.
