Экспериментальные данные и клинические наблюдения указывают на нарушения мышления и речи, встречающиеся почти постоянно у больных параноидной формой шизофрении в бредовых синдромах (преследования, отношения, воздействия). Кроме того, происходит формирование патологических взаимосвязей между личностью больного и окружающей его средой, которые могут быть также отнесены к нарушению второй сигнальной системы. Сюда относится иносказательная речь в бреде значения (при этом больной усматривает в нейтральных предметах, повседневных действиях и движениях людей, не имеющих к нему отношения, особый иносказательный язык), всевозможные «влияния» взглядами, движениями, необычными действиями (бред воздействия). Возникающая диссоциация сигнальных систем — явное нарушение деятельности второй, иногда с преобладанием первой — в указанных бредовых синдромах обусловлена, как можно думать, возникающим торможением коры, главным образом во второй сигнальной системе. То же имеет место в сновидном и сумеречном состояниях, при которых, как указал И. П. Павлов, частично выключается система вторых сигналов и наступает оживление первых сигналов.[58])
В ипохондрическом бреде и бреде физического воздействия на первый план выступает нарушение внутренней среды организма — интероцептивных связей, относящихся главным образом к первой сигнальной системе, однако, поскольку в клинику этих бредовых синдромов включаются и патологические суждения и размышления, нарушение первой сигнальной системы протекает в тесной связи с нарушением второй сигнальной системы.
Таким образом, учение И. П. Павлова дает нам возможность понять генез основных бредовых синдромов при шизофрении (преследования, отношения, воздействия) в новом аспекте, как нарушение не только мышления, но и основной человеческой сигнализации — речи. Единство речи и мышления выступает также, таким образом, в их совместном нарушении и в патологии. Однако они не нарушаются всегда в равной мере. В различных формах бреда и различных стадиях заболевания выступает больше нарушение то одного, то другого из этих компонентов единого целого.
Расстройства мышления (в единстве с расстройством речи) встречаются почти у всех больных шизофренией с наличием параноидного синдрома, но выраженные нарушения речемыслительной деятельности в качестве основы бреда мы имеем преимущественно в несвежих стадиях параноидной формы шизофрении.
Явление систематизации бреда нельзя рассматривать просто как реакцию личности больного, его попытку внести ясность в свои отрывочные бредовые переживания, как это наивно представляли себе старые авторы. Систематизация возникает в особых состояниях, чаще всего по ночам (как можно думать, в состоянии промежуточном между сном и бодрствованием) и является выражением патологической гиперпродукции мышления, часто принимающего образный или фантазирующий характер, как мы это установили в отношении некоторых парафренических синдромов. Это усиленное бредовое творчество в более поздних стадиях заболевания, формирование на основе перестройки мышления и его патологической гиперпродукции пышных систем бредовых убеждений, являющихся клиническим выражением более тяжелого поражения личности — помешательства, как такового, указывает вместе с тем на более активное вовлечение в болезненный процесс высших, позднейших мозговых систем (коры), с которыми связано человеческое мышление. Отсюда и неблагоприятный прогноз в этих случаях.
До известной степени бредово-фантазирующее творчество больных, «обрастание» свежих симптомов выдумками, точно так же, как их стереотипизация, имеет место при всех бредовых, а также и при различных других шизофренических синдромах с прогрессированием заболевания. Механизмы этой бредовой продукции представляют качественное отличие от фантазий и воображения, наблюдающихся у больных с сверхценными идеями.
При всем этом бред у больного возникает в человеческой среде, в тесном единстве с нею. Все социальное окружение больного, его предшествующие переживания и опыт, так же как и соматогенные моменты (экзо- и эндогенного происхождения), могут способствовать появлению бреда или, наоборот, в легких случаях задержать его развитие. Мы часто наблюдали у наших больных зависимость появления бреда преследования и отношения от определенных травматизирующих или угрожающих ситуаций, их отображение в нем. Роль этих психогенных факторов не может быть сведена к патопластике, так как они обусловливают формирование «больных пунктов» в коре, в которых концентрируются те механизмы застойного возбуждения или торможения, которые лежат в основе бреда.
Клинической спецификой шизофрении, одним из основных ее нарушений, процессуально обусловленных, является измененное отношение больного к человеческому коллективу — отчуждение, недоверие, отгороженность[59]). То же расстройство в выпуклой, конкретной, как будто отграниченной форме мы имеем в большинстве бредовых синдромов, но оно выступает при другой степени глубины и распространения торможения в коре (при наличии фазовых состояний). На этой основе происходит на каждом шагу формирование патологических условных связей между больным и коллективом, касающихся различных сторон текущей жизни больного, но больше всего «больных пунктов». Часть этих патологических (бредовых) связей в легких и начальных стадиях процесса носит нестойкий характер. В более поздних стадиях процесса они фиксируются в связи с патологической инертностью раздражительного процесса, приобретая более прочный ригидный характер, прогрессивно нарастая и включая в себя все новые раздражители (генерализация, систематизация бреда).
Наряду с этим нарушения у больных шизофренией идут также и в другом направлении. Поражаются с самого начала так называемые «витальные основы личности» — сложные безусловные рефлексы: инстинкты, аффекты, интерорецепция, что и обусловливает патологию кортико-висцеральных связей и тех «темных телесных чувств», которые по Сеченову являются основой самосознания. Можно думать, что известную роль при этом, помимо нарушения функции подкорки, играет патология внутреннего анализатора — коркового представительства висцеральной сферы.
Клиническим выражением этих расстройств является целый ряд симптомов. В начальных стадиях заболевания возникает апатия, потеря интереса к жизни с влечением к самоубийству; в дальнейшем появляются тенденции к самоизувечению, отказ от пищи и другие симптомы, которые должны иметь предпосылкой полное торможение инстинкта самосохранения. Типичны для шизофрении и различные уклонения сексуального влечения и патологические телесные ощущения с их иррадиацией в сферу восприятия и мышления[60]), наконец, нарушение восприятия собственной личности, тесно связанное с патологическим восприятием собственного тела. Частичным выражением этих нарушений являются ипохондрический бред и бред воздействия.
Таким образом, бред при шизофрении не является изолированным симптомом. Он отображает наиболее типичные клинические нарушения и идет рука об руку с ними, являясь, так же, как они, показателем патофизиологических сдвигов в высшей нервной деятельности.
В клинике бредовых синдромов получает свое отражение присущее шизофрении нарушение нормальных человеческих взаимосвязей; прежде всего нарушается речь — специфически человеческая сигнализация. Однако нарушение последней носит более общий характер, по сравнении, например, с расстройствами речи при афазии. Речь в этих случаях, формально сохраняясь, теряет свое сигнальное значение, поражается как средство высшей формы общения, как средство взаимосвязей между людьми. Слово при этом не выполняет своего назначения, перестает быть сигналом, отрывается от мысли и от реальной действительности. Выраженное нарушение второй сигнальной системы и отрыв ее от первой мы констатировали и экспериментально. Лишь искусственно можно отделить от этих симптомов нарушения речи, как функции общения, такие симптомы, как отгороженность от коллектива, непонимание всего, что исходит от коллектива, при сохранении формальных способностей вообще, отсутствие аффективных связей с коллективом, и далее, боязнь людей и недоверие.
