Отдаленные результаты лечения
В ходе клинических испытаний больные находятся под наблюдением в течение ограниченного и часто довольно короткого периода времени. Поэтому от таких испытаний нельзя ожидать точной оценки отдаленных результатов лечения.
В частности, ориентируясь на результаты клинических испытаний, даже прекрасно спланированных, трудно предугадать эффекты типа постепенного привыкания к лекарственному препарату.
Когда лечению подвергается большое количество людей, со временем могут проявляться эффекты, которые не поддаются прогнозированию, поскольку лечение само по себе меняет существующие в популяции условия. Например, разработка эффективного метода лечения венерической болезни способна на практике привести к повышению заболеваемости, поскольку уменьшает страх перед болезнью и в меньшей степени заставляет заботиться о ее предупреждении[24].
Возможность ошибок при экстраполяции данных, полученных в клинических испытаниях, не должна пугать врача. Медицина невозможна без экстраполяции за пределы известного. Однако осознание возможности ошибок помогает сохранять аналитический подход и гибкость мышления.
Клинические испытания не могут ответить на все вопросы, встающие перед врачом в его практической работе. Если читать между строк рекомендаций экспертов, то видно, что даже в них отнюдь не игнорируется врачебный опыт. В таких рекомендациях редко встречается слово следует и гораздо чаще — рекомендуется, допустимо. Если сказано, что какой-либо метод рекомендуют в некоторых случаях или по клиническим показаниям, это нужно понимать как точного ответа нет; полагайтесь на собственную оценку ситуации. Как же развить у себя необходимые для этого навыки? Тщательное наблюдение за ходом лечения и осмысление этого опыта — обязательный компонент превращения начинающего врача в искушенного профессионала.
Врачебный опыт позволяет нам применять знания общего характера в совершенно новых условиях. Кроме того, говоря о пользе этого опыта, можно утверждать, что он формирует клиническое мышление. Опытный врач — это тот, кто видел и хорошее, и плохое: хорошие и плохие исходы болезни, осложненные и неосложненные операции, обычные и редкие побочные эффекты, и потому обладает способностью реалистично оценивать ситуацию. Считается, что опыт учит врача тому, как избежать неудач и как повысить шансы на успех, — он учит работать.
Врачебный опыт дает необходимую основу при выборе метода лечения. Однако прежде чем полагаться на свой опыт, следует критически проанализировать, насколько он применим к конкретным условиям. Врачебный опыт имеет неизбежные ограничения. Доверяясь собственным, всегда ограниченным, наблюдениям, накопленным за годы клинической практики, врач в высшей степени склонен делать необоснованные выводы. Сэр Уильям Ослер писал: Наша мысль сбивается с верного пути, потому что соскальзывает в колею, накатанную одним-двумя известными нам случаями [4].
Тенденцию делать выводы, ориентируясь на свой ограниченный опыт, хорошо иллюстрирует старый медицинский анекдот: врач, видевший один случай болезни, говорит: Исходя из моего опыта…, врач, видевший два случая, возражает: А вот в серии моих наблюдений…, тогда как врач, который видел три случая, заявляет: Это — обычный случай.
Чтобы извлечь максимум пользы из своего опыта, важно сознавать, что ценность его ограничена следующими факторами:
— врач видит лишь выборочный контингент больных.
— врач длительно наблюдает не всех больных, которых лечит.
Врач видит лишь выборочный контингент больных
Больные, которых мы лечим, в любом случае попадают к нам неслучайно. Ни один врач не может иметь всеобъемлющий опыт. Отбор больных искажает наш опыт, особенно если мы сталкиваемся с ограниченным числом случаев какой-либо болезни; такие случаи задерживаются в памяти в качестве прототипов. Cneufwiwaloisl, т. е. сужение круга своих интересов, — главный способ преодолеть недостатки опыта, однако к специалистам обычно обращаются в самых тяжелых или трудных для диагностики случаях, так что и здесь налицо отбор больных, искажающий опыт даже в узкой области медицины. Например, занимаясь только осложненными язвами двенадцатиперстной кишки, гастроэнтеролог может легко придти к выводу, что в целом у язвенной болезни плохой прогноз, поэтому при ней всегда оправдано агрессивное, потенциально опасное лечение.
Опыт способен вводить в заблуждение и врачей общей практики, поскольку большинство больных обращаются за помощью, лишь когда симптомы болезни становятся достаточно выраженными. Любому из нас, работавшему там, где не хватает врачей, приходилось слышать: Представляете, доктор, пока я до вас добрался, у меня все прошло!. То же справедливо и для хронических болезней: они то обостряются, то утихают. Если больной обращается к врачу в момент обострения, любое лечение, независимо от его эффективности, может повлечь за собой улучшение. Этот феномен, известный как возвращение к среднему, может исказить оценку эффективности лечения.
Врач длительно наблюдает лишь часть больных
Наблюдение за ходом лечения и его результатами дает врачу дополнительный опыт. Однако и здесь может возникнуть ряд проблем:
— невозможность сравнить результаты лечения с теми, что были бы без него, может создать ложное впечатление о его эффективности;
— результаты лечения сами по себе определяют, вернется ли больной для контрольного обследования;
— отдельные случаи запоминаются хуже или лучше в зависимости от драматизма ситуации.
В экспериментальных работах использование контрольной группы помогает преодолеть предвзятость в оценке результатов лечения, а также учесть эффект плацебо. Склонность видеть именно то, что мы ожидаем или хотим увидеть, очень сильно влияет на нашу интерпретацию результатов. Дополнительную ошибку вносит элемент плацебо! суть этого широко распространенного в клинической практике феномена состоит в том, что, по данным экспериментов, введение биологически неактивных веществ вызывает объективное улучшение состояния примерно у 30 % больных. Характер реакции на плацебо обычно напоминает эффект приема настоящего лекарственного средства. Следует подчеркнуть, что это не относится исключительно к субъективным ощущениям больного: меняются лабораторные показатели и прочие объективные параметры жизнедеятельности организма.
Опора на собственный опыт может оказаться ненадежной не только потому, что этот опыт ограничен или предвзято интерпретирован, но так же и потому, что невозможно проследить за результатами лечения каждого больного и не все результаты остаются в памяти. Попытки получить объективные данные в ходе наблюдения за как будто выздоровевшими людьми затруднены тем, что такое наблюдение всегда избирательно. Например, из поля зрения врача может выпадать непропорционально много неудовлетворенных лечением или отчаявшихся больных. Если о своей реакции поспешат сообщить только исполненные благодарности или, напротив, раздосадованные люди, то у врача сложится искаженное представление об эффективности лечебных мероприятий.
Что же касается сохранения опыта в памяти, то человеческая способность запоминать зависит не только от частоты повторения. Память тесно связана с эмоциями. Чем более личное отношение у врача к больному, чем драматичнее общая ситуация, тем легче потом вспомнить этот случай. Смерть больного, ошибочный диагноз, истерика в кабинете — все это повышает способность запоминать случившееся без учета репрезентативности событий.
Великий врач XVIII века Геберден заметил, что новые лекарства обязательно какое-то время творят чудеса [4]. Совершенствование оценки эффективности лечения помогает убедиться в противоположном: сейчас настоящие чудеса случаются нечасто. Каждому врачу по-прежнему необходим здоровый скептицизм в отношении новых средств лечения.
В своей работе врачу все чаще приходится оценивать не только эффективность лечения — требуется определять и его рентабельность (экономическую эффективность), особенно если речь идет о новых методах. Современный врач практикует в условиях быстро меняющейся технологии, успехи которой приводят нас в священный трепет. Каждый выпуск авторитетного медицинского журнала, каждый обход с участием известного специалиста приносят практикующему врачу сообщения о новых методах лечения. Современные возможности бескровного получения изображений внутренних органов совершенно поразительны: раньше такие изображения можно было увидеть только в операционной или в анатомическом театре.
