Отрицание болезни (диссимуляция) иногда принимает вид приспособительной реакции, когда больной полубессознательно вырабатывает приемы, позволяющие не страдать от ограничений, накладываемых прогрессирующей болезнью. Больные с хронической сердечной или дыхательной недостаточностью могут сокращать физические нагрузки, убеждая себя, что приступы боли или одышки со временем не усиливаются. Эту форму отрицания можно выявить, сравнив прошлую и нынешнюю активность больного. Друзья и родственники больного обычно распознают происходящие изменения, даже если они незаметны для него самого.

Иногда больные знают больше, чем говорят. Боязнь социального клейма или необходимости признать собственные промахи не дает им выговориться до конца. Врач должен учитывать, что некоторые темы — особенно благотворная почва для социально-обусловленного отрицания. Болезни, передающиеся половым путем, алкоголизм и наркомания типичные сферы такого отрицания. Менее очевидное социально-обусловленное отрицание бывает сопряжено со снижением слуха, поскольку с этим нарушением ассоциируется представление о подступающей старости. Туберкулез до сих пор воспринимается многими как следствие плохой гигиены. Аналогичным образом, те, кто не в состоянии позволить себе сбалансированную диету, будут отрицать недостатки питания.

Случаи утаивания и отрицания встречаются часто, и для успеха диагностики клиницисты должны это учитывать. К счастью, больные обычно склонны доверять врачам даже самые сокровенные секреты: основой этого служит понимание ими важности сообщаемых сведений для успеха лечения и уверенность в конфиденциальности беседы. Больные с полным правом ждут от врача снисходительного отношения к сомнительным моментам своей биографии. Прямые вопросы необходимы, однако врач должен избегать их эмоциональной окраски. Вопросы типа: Вы сильно пьете? — не располагают к откровенности. Врач, своими вопросами заставляющий больного занять оборонительную позицию, добьется скорее всего того, что тот отправится на поиски более благожелательного собеседника.

Теперь обратимся к следующему этапу диагностического процесса — дифференциальной диагностике.

Сформулировав предварительный диагноз, врач нередко сознает, что перед ним — целый набор альтернативных версий. Однако человек способен активно рассматривать лишь ограниченное число вариантов; учитывая также стоимость проверки каждой версии, врач должен взвешивать вероятность каждой из них и оставлять для рассмотрения лишь несколько вариантов.

В ходе дифференциальной диагностики перед врачом встает иная, чем при постановке предварительного диагноза, задача. Формулируя предварительный диагноз, он стремился определить одну возможную болезнь. Напротив, проводя дифференциальную диагностику, врач старается рассмотреть все сколько-нибудь вероятные в данной ситуации болезни и выбрать несколько из них для активной проверки.

Проводя дифференциальную диагностику, врачи обычно пользуются эвристическим приемом, известным как прием мобилизации памяти. Обдумывая ситуацию, врач подбирает возможные варианты диагноза, которые не пришли ему в голову первоначально. Есть разные способы использования приема мобилизации памяти. Например, можно обдумывать ситуацию, вспоминая болезни по категориям. Эти категории соответствуют механизмам патогенеза: инфекционные болезни, опухоли, нарушения обмена веществ, болезни соединительной ткани, отравления и т. д. Представив себе механизм развития болезни, можно перейти ко второму этапу поиска — по органам, с которыми связаны симптомы. Это заставит вспомнить что-то дополнительно. Число диагностических версий возрастает еще более, если просмотреть список болезней, ответственных за тот или иной симптом: гематурию, головокружение, отеки и т. д.

Врачи, пользующиеся компьютеризированными средствами диагностики, бывают поражены количеством вариантов, которые выдает им компьютер; обычно многие из них совершенно не подходят, их можно с легким сердцем отбросить. Однако в этом длинном списке несуразностей нередко находится один или два варианта, которые вызывают не усмешку, но желание задуматься. Часто врач говорит себе: Как же я не подумал?.. Я ведь это знаю. Человеческий мозг, как и компьютер, способен хранить огромное количество информации; проблема в том, насколько она организована и доступна. Врачу важно отчетливо понимать, каким образом образование и опыт организовали его знания, на какой основе искать в памяти необходимые сведения. Практика систематического поиска помогает врачу освоить оптимальный доступ к находящемуся в его голове компьютеру.

Если врач составляет список диагностических версий, полагаясь исключительно на прием мобилизации памяти, его подстерегает ряд препятствий. Так, врач может:

— не вспомнить о симптомах-миражах и болезнях-хамелеонах;

— пропустить частую болезнь с атипичными симптомами;

— заняться напрасными поисками зебр.

Некоторые болезни способны проявляться в форме, вводящей в заблуждение и больного, и врача. Симптомы, появление которых связывают с патологией определенной системы органов или области тела, могут на самом деле не иметь к ним никакого отношения; это — симптомы-миражи. Симптомы некоторых болезней могут в ряде случаев соответствовать совсем иной патологии; такие болезни маскируются под другие; за это их называют болезнями-хамелеонами. Чтобы не попасться в расставленные ими ловушки, надо, проводя дифференциальную диагностику, постоянно о них помнить.

Часто симптомы-миражи — результат необычной локализации боли из-за нарушения положения сердца, пищевода, гортани или щитовидной железы в ходе эмбрионального развития. При этом патология сердца или пищевода может вызывать боль в левой руке, а патология гортани и щитовидной железы — в горле и ушах. Другой вариант — боль может распространяться по ходу периферических нервов: в результате при патологии межпозвоночных дисков болят ноги, а при сдавлении спинномозговых корешков на уровне шейных позвонков — руки.

Некоторые болезни заслужили репутации великих мистификаторов, хамелеонов, поскольку предстают во множестве обличий; клиницистам необходимо всегда помнить о них. Полезно держать в уме список серьезных, но потенциально излечимых болезней-хамелеонов. Такой болезнью долгое время называли сифилис. Его славу в последнее время оспаривают СПИД и лаймская болезнь[9], тоже легко обманывающие неосмотрительного врача. Бактериальный эндокардит, тромбоэмболия легочной артерии, милиарный туберкулез, аневризма аорты, внематочная беременность — все это болезни-хамелеоны.

Включая ту или иную болезнь в список требующих проверки диагностических версий, важно учитывать ее эпидемиологические особенности. Методическая ошибка, известная как игнорирование фонового у ровня, заключается в том, что врачи склонны полагаться в первую очередь на совпадение симптомов с известной им клинической картиной, а не на эпидемиологические данные.

Старое медицинское правило гласит: Частые болезни бывают часто, редкие — редко. Это верно даже в тех случаях, когда широко распространенные болезни проявляются необычными, не описанными в учебниках симптомами. Атипичные симптомы встречаются так часто, что оправдывают существование еще одной врачебной максимы: Атипичные симптомы частых болезней бывают чаще, чем типичные симптомы редких. Таким образом, проводя дифференциальную диагностику, следует учитывать исходную вероятность того или иного из рассматриваемых вариантов. Язва двенадцатиперстной кишки, например, распространена так широко, что подозрение на нее должно возникнуть даже при атипичной для язвы боли в животе. Возможный эффект алкоголя в этом случае заслуживает рассмотрения, даже если злоупотребление алкоголем неочевидно. Об инфаркте миокарда следует не забыть в любом случае возникновения боли от носа до пупка. Действительно, если бы Дж. Уильямсу (из гл. 1) было 50 лет, то при наличии факторов риска ишемической болезни сердца, инфаркт миокарда заслуживал бы включения в список возможных диагнозов. Инфаркт миокарда необходимо также включать в число дифференциально-диагностических версий при таких симптомах, как головокружение, одышка, слабость без видимых причин.