Таким образом, если больной получает лечение, а оно не дает ожидаемого результата, в первую очередь должны возникнуть вопросы о том, правильно ли выполняются врачебные назначения и достаточна ли биодоступность назначенных препаратов.

Достигает ли препарат места действия?

Для получения ожидаемого эффекта лечение должно достигать нужного места действия. В случае медикаментозной терапии для этого необходимы достаточный уровень препарата в крови и должное его проникновение в пораженный участок. Требуемого уровня не всегда удается достичь из-за изменчивости связывания препарата с белками крови, почечной экскреции и метаболизма. Иногда бывает полезен мониторинг уровня препаратов в сыворотке крови. Так, мониторинг уровня теофиллина, фенитоина и хинидина в сыворотке крови позволяет корректировать дозы и соответственно терапевтическую эффективность.

Сейчас все чаще признают, что взаимодействие лекарственных препаратов — одна из главных причин неэффективности их применения; кроме того, это взаимодействие чревато побочными эффектами. Больные, принимающие большое количество разнообразных средств особенно уязвимы в этом отношении. Невозможно удержать в памяти быстро растущий список взаимодействующих между собой лекарственных препаратов, однако, если врач проявит настороженность и предпримет усилия по выявлению возможных взаимодействий, он сможет обойти это искусственное препятствие на пути к успеху терапии.

Терапевтический уровень препарата в крови бывает недостаточен для достижения лечебного эффекта, если существуют барьеры, препятствующие его проникновению в место действия. Так, замедление кровотока при шоке может привести к тому, что препарат не достигнет органа-мишени. Многие лекарственные вещества не способны преодолеть гематоэнцефалический барьер, когда воспалительный процесс идет на убыль. Терапевтическому действию препарата может препятствовать низкая проницаемость очага поражения, например при осумкованных абсцессах; нужно быть готовым к необходимости замены препарата или проведения хирургического вмешательства.

При немедикаментозном лечении тоже могут возникнуть трудности, связанные с достижением места действия. Например, наружное прогревание не всегда ведет к проникновению тепла в мышцы через покрывающий их слой подкожного жира.

Таким образом, задавшись вопросом, достигает ли терапевтическое средство конечной цели, врач должен оценить как уровень лечебного воздействия, так и доступность органа-мишени.

Приводит ли лечение к ожидаемому биологическому эффекту?

Даже терапевтический уровень лечебного воздействия не всегда ведет к желательному биологическому эффекту. Иногда лекарственные средства вызывают последствия, сводящие на нет их основное действие. В других случаях по той или иной причине возникает невосприимчивость к лечению, и в результате снижается его биологическая эффективность. Такие вещества, как карбамазепин[42] и фенобарбитал, способны индуцировать ферменты своего собственного метаболизма в печени. Воздействие препаратов ослабляют также защитные гомеостатические механизмы. Гипотензивные средства типа метилдофа и клонидина, если их применяют в качестве монотерапии, могут со временем терять эффективность, поскольку ведут к задержке жидкости в организме и в итоге к медленному повышению артериального давления. Невосприимчивость (толерантность) к действию лекарственного средства, как принято считать, развивается в тех случаях, когда первоначальное воздействие вызывает такие изменения биологических процессов, которые снижают эффективность последующего введения того же препарата. Это относится не только к наркотическим анальгетикам и другим средствам, угнетающим центральную нервную систему. Показано, что нитраты частично утрачивают эффективность при непрерывном чрескожном применении в течение 24 часов. Однако привыкания к ним можно избежать, удаляя содержащий нитраты пластырь на ночь.

Преобразуется ли биологический эффект в лечебный?

Даже если лечение приводит к ожидаемому биологическому эффекту, больной может не получить от него достаточной пользы. Так, болезнь может быть слишком тяжелой, и применяемый лечебный метод оказывается недостаточным. Например, инсулинонезависимый сахарный диабет (тип II) не всегда поддается лечению пероральными гипогликемическими средствами, и тогда приходится заменять их инсулином. Аналогичным образом, применение нестероидных противовоспалительных препаратов при ревматоидном артрите не обязательно ведет к успеху лечения. Следовательно, сталкиваясь с явно недостаточным лечебным эффектом, несмотря на наличие ожидаемого биологического действия, врач должен подумать об иных способах лечения либо удовлетвориться полученным частичным результатом.

Поиск причин неудачного лечения привел нас к повторному прохождению этапов диагностического и лечебного процессов. Такое повторение важно отметить особо: оно напоминает нам, что принятие врачебных решений — это процесс динамический. То, что вначале мы принимаем за удачный выбор, может совершенно не подойти для данного больного. Важно помнить, что лечебный процесс всегда таит в себе элемент неопределенности, а потому — постоянно проверять и перепроверять реакцию больного на лечение.

Итак, мы разобрали по этапам процесс принятия врачебных решений в ходе лечения больного. Мы прошли через следующие этапы: клиническое прогнозирование, оценка эффективности и рентабельности лечебных методов, оценка безопасности лечения, определение тактики лечения, проведение лечебных мероприятий и, наконец, анализ результатов лечения. Мы обсудили трудности и ошибки, возникающие на каждом из этапов, и пути их преодоления. В заключительной части книги мы обратим внимание еще на несколько важных в работе врача моментов.

1. Feinstein A.R. An additional basic science for clinical medicine I. The constraining fundamental paradigms.*Ù. Intern. Med. 99:393–397, 1983.

2. Thomas L. The youngest science: notes of a medicine-watcher. Toronto: Bantam, 1983.

3. Foster L.E., Lynn J. The use of physiologic measures and demographic variables to predict longevity among inpatient hospice applicants*cti. J. Hospice Care 6:31–34, 1989.

4. Strauss M.B. (ed.) Familiar medical quotations. Boston: Little, Brown, 1968.

5. l*mbert*C. Modern medical mistakes. Bloomington: Indiana University Press, p.ll, 1978.

6. Steel Ê. Latrogenic illness on a general medical service at a university hospital. JV. Engl. J. Med. 304:638–642, 1981.

7. President's commission for the study of ethical problems in medicine and biomedical and behavior research. Making health care decisions. Washington, D.C.: US Government Printing Office, pJ7-58, 1982.

8. Mazur D.J. Why the goals of informed consent are not realized. J. Gen. Intern. Med. 3:370–380, 1988.

9. Arnold R., Povar G., Howell J. The humanities, humanistic behaviors and the humane physician: a cautionary note-*nh. intern. Med. 106(2):313–318, 1987.

10. Applebaum P-S., Grisso Ò. Assessing patients' capacities to consent to treatment.*. Engl. J. Med. 319:163*-1638, 1988.

11. Eraker SA., Pouter P. How decisions are reached: physician and patient.*Ù. Intern. Med. 97:262–268, 1982.

12. Haynes B.R., Taylor D.W., Sackett D.C. (eds.) Compliance in heaithcare. Baltimore: John napkins University Press, p.4662, 1979.

13. Lipp è R. Respectful treatment: a practical handbook of patient care ftnded.). NewYork: Elsevier, 1986.

14. Grahame-Smith 0.G., Aronson J.K., Oxford textbook of conical pharmacoloq and drug therapy. Oxford: Oxford University Press, 1984.