В других случаях врачи, оправдываясь, винят в ошибке самого больного. Его ругают за плохое изложение анамнестических данных, когда сам врач не приложил к сбору анамнеза должных усилий. Больного называют непонятливым или непослушным, когда врачебные рекомендации были нечеткими. Хуже того, больного обзывают нытиком, мямлей, придурком и другими оскорбительными словами, что уже можно считать прелюдией к перекладыванию на него ответственности за неудачу лечения. Иногда это делается в форме неуместной бравады: «После моей блестящей операции больной не имеет права плохо себя чувствовать».
Третий неконструктивный подход к совершенным ошибкам называют отстранением. Отстраняясь от совершенной ошибки, врач оправдывает ее, относя к неизбежным плохим исходам: «Не ошибается тот, кто ничего не делает», Здесь медицина бессильна.
Бывают и ситуации, противоположные отстранению. Оглядываясь назад, врач может видеть свои ошибки там, где их не было. В действительности, такого рода ретроспекция это, возможно, самый мощный диагностический инструмент медицины. Однако наше видение прошлого не свободно от искажений, а это влияет на оценку собственных действий и действий окружающих. Как же я не заметил?.. Почему я не спросил?.. — ответы на эти вопросы кажутся очевидными, только когда все закончилось. Важно избегать обеих крайностей — как отстранения, так и самобичевания.
Перечисленные реакции по-человечески понятны, но они лишают врача способности учиться на собственном отрицательном опыте и адекватно воспринимать неудачи.
Не умея признавать свои промахи, мы перестаем быть целителями. Не научившись просить прощения, мы не добьемся ничего. Мы будем упрямы, скованы, наш рост прекратится [3].
Что же врач может противопоставить ошибкам кроме отрицания, оправдания или отстранения? Правильный подход включает три обязательных этапа:
— признание ошибки;
— исправление того, что может быть исправлено;
— разрешение ситуации: извинение за то, что можно простить, и стремление не повторять ошибку.
На первый взгляд ни один из этих шагов в современной медицине невозможен. Адвокаты, защищающие врачей в суде, делают упор на отсутствии ошибки, и их подзащитные решительно отрицают ее. Редко приходится слышать о том, что врач признал свою ошибку и готов нести за это ответственность. Исправить ошибку в медицине не всегда возможно, если только речь не идет о финансовой компенсации за нанесенный ущерб. Если ошибка не признана, ситуация остается неразрешенной и прощение невозможно. Присмотревшись внимательнее, мы увидим несколько путей конструктивной работы над ошибками. Если победы принадлежат врачу, ему же остаются и поражения [6]. Признать ответственность — не то же самое, что признать вину. Признать ответственность значит заняться исправлением ошибки. Признание вины, по крайней мере на этом этапе, обычно неактуально. Важнее согласиться, что ошибка совершена и надо действовать.
Усилия по исправлению ошибки должны быть сосредоточены на ее потенциальных последствиях и предпринимать их нужно как можно быстрее. У ошибок по неведению или по недомыслию много общего с побочными эффектами лечения — врачи играют определенную роль в их возникновении. Не все ошибки и побочные эффекты лечения ведут к трагедии; в некоторых случаях влияние их минимально и может быть быстро устранено.
Независимо от того, насколько успешны усилия по выявлению и исправлению ошибок и побочных эффектов лечения, следует проанализировать их причины. Мы уже обсуждали алгоритм анализа нежелательных результатов, помогающий определить, почему врач не добился успеха. Установление типа ошибки важно, поскольку от этого зависит способ ее устранения. Ошибки по неведению требуют повышения профессионального уровня: воспринятые с должной серьезностью, они учат. Ошибки по недомыслию — главная тема этой книги, предлагающей способы их выявления и устранения. Анализ причин скорее всего предупредит повторение неудачи. Если выяснилось, что речь идет о неблагоприятном эффекте лечения, неизбежном при нынешнем уровне медицинских знаний, то можно с полным правом чувствовать себя невиновным, не прибегать к отрицанию случившегося, оправданиям или отстранению. Если мы признали свою ошибку, постарались ее исправить и свести к минимуму последствия, проанализировали причины и сделали выводы на будущее, можно надеяться, что по крайней мере в нашем собственном сознании проблема разрешена. Работая над своими ошибками, человек заслуживает сочувствия окружающих и свободу от обвинений.
Мы, врачи, можем делать свое дело лучше. Плохие исходы — неотъемлемая часть нашей работы, но мы можем свести к минимуму врачебные ошибки, обусловленные нашим неведением и недомыслием. Мы никогда не достигнем совершенства, но всегда должны к нему стремиться. И тогда у нас будет полное право посмотреть в глаза больному и его близким и сказать, что мы сделали все, что могли.
Литература
1. Lipp M.R. Respectjul treatment: a practical handbook of patient care (Zrlded.). New York: Elsevier, 1986.
2. Osier, Sir WlUia.m.Aphorismsfrom his bedsuie teadungs and writings. In W.B.Bean (ed.). New York: Henry Schuman, p.36, 1950.
3. Hilfiker D. Healing the wounds: a physician looks at his work. New York: Pantheon Books, p.83, URS.
4. Mizrahi Ò. Managing medical mistakes: ideology insularity and accountability among internists in training. Sac. Sci. Wed. 19(2):135–146,1984.
5. Cannichael D.H. Learning medical fallibility. South Med. J. 78(2):l-3, 198*.
6. Alpert J.S., Wittenberg SM.A clinician's companion: a study guide for effective and humane patient care. Boston: Little, Brown, p.30, 1986.
Приложение
На рис. 14-1 приведена схема анализа нежелательных результатов лечения. Эта схема дает представление о различии между плохими исходами и врачебными ошибками. Плохие исходы делятся на неизбежные результаты и побочные эффекты лечения, а врачебные ошибки — на ошибки по неведению (отсутствие нужных знаний) и ошибки по недомыслию (неумение применить знания). Книга посвящена в основном ошибкам по недомыслию — диагностическим (гл. 1–6), лечебным (гл. 7-12) и деонтологическим (гл. 13). В настоящем приложении мы приводим краткий список ошибок, возникающих на разных этапах лечебно-диагностического процесса.
ДИАГНОСТИКА
Этапы: 1. Оценка симптомов
2. Постановка предварительного диагноза
3. Дифференциальная диагностика
4. Постановка клинического диагноза
5. Анализ причинно-следственных отношений
ПРИЛОЖЕНИЕ
I. Оценка симптомов
Эвристическое правило: в центре внимания — основная жалоба больного
Причины ошибок: Неспособность распознать истинную цель обращения к врачу
Неумение ясно определить понятия Неумение критически оценить достоверность полученных сведений
Невнимание к невербальной информации Нежелание пересмотреть свой выбор основной жалобы больного
2. Постановка предварительного диагноза
Эвристический прием: прием типизации В процессе типизации естественным образом возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов хрестоматийному описанию болезни
Причины ошибок:
Клиническая картина может быть неполной или атипичной Подходящая болезнь не сразу приходит в голову:
— мы находим то, что ищем, и слышим то, что ожидаем услышать,
— мы не замечаем того, чего не хотим замечать,
— личные отношения с больными иногда мешают Больной скрывает или отрицает симптомы
3. Дифференциальная диагностика
Эвристический прием: прием мобилизации памяти Обдумывая ситуацию, врач подбирает возможные варианты диагноза, вспоминая болезни по категориям, по механизмам их развития, по органам, с которыми связаны симптомы, и по самим симптомам.
Причины ошибок:
Симптомы-миражи и болезни-хамелеоны Частые болезнь с атипичными симптомами Напрасный поиск зебр — редких болезней
ПРИЛОЖЕНИЕ
