Итак, в процессе выработки лечебных рекомендаций и получения письменного согласия имеется два источника неопределенности — оценочная вероятность и реальные последствия. Обратимся теперь к процессу получения письменного согласия. Сначала рассмотрим предъявляемые к этому процессу требования, а затем обсудим, как избежать многих ошибок, подстерегающих врача в ходе выполнения двойной задачи — выработки лечебных рекомендаций с разъяснением их сути больному и получения от него письменного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий.

В соответствии с законодательством и принятыми профессиональными нормами, больной, дающий письменное согласие на проведение лечебно-диагностических мероприятий, должен:

— быть способен принимать решение;

— обладать достаточной для принятия решения информацией;

— быть свободен в принятии решения[38].

Мне будет проведено исследование, включающее запись электрокардиограммы во время физической нагрузки. Это исследование проводится для изучения деятельности сердца. Запись электрокардиограммы во время физической нагрузки в ряде случаев позволяет выявить особенности сердечной деятельности, которые не проявляются в состоянии покоя.

Для записи электрокардиограммы мне наложат провода (электроды) на конечности и на грудную клетку. Затем мне предстоит идти по бегущей дорожке или вращать педали специального велосипеда. Нагрузка будет постепенно возрастать, пока частота сокращений сердца не достигнет определенного уровня или пока не возникнет необходимость прекратить нагрузку по другой причине.

Для правильною лечения у меня будет исследовано кровоснабжение сердца во время нагрузки. Если пробы, с физической нагрузкой для этого окажется недостаточно, то мне будет проведена медикаментозная проба. Для этого в вену будут вводить дипиридамол, добутамин или другой препарат, позволяющий создать условия нагрузки на сердце. Как и во время пробы с физической нагрузкой, будут наложены электроды. Затем мне будут вводить в вену препарат в возрастающей дозе, пока не будет достигнуто его достаточное действие или пока не будет введена полная доза. В это время будет дополнительно применен один из методов, позволяющих увидеть сердце: это будет изотопное или ультразвуковое исследование. Цель этих методов — оценить влияние нагрузки на кровоснабжение сердца или его функцию. Исследование может осложниться нарушениями сердечного ритма (нерегулярные сокращения сердца), резким повышением либо снижением артериального давления, головокружением, одышкой, чувствам нехватки воздуха. К редким осложнениям предстоящей мне процедуры относятся тяжелые сердечные приступы, которые могут привести к смерти. Будут приняты все необходимые меры предосторожности, которые заключаются во внимательном наблюдении за сердечным ритмом и артериальным давлением до, во время и после исследования. Оборудование и медикаменты для оказания неотложной помощи будут наготове. Исследование будет проводить подготовленный специалист или медсестра под руководством врача.

Я понял все вышеизложенное. Врач ответил на все мои вопросы. Даю свое добровольное согласие на проведение исследования.

Подпись:

Итак, первое условие — больной должен быть способен принимать решения. Речь идет не только о дееспособности в юридическом смысле. Больной должен понять суть дела и вникнуть во все детали. Согласно определению Президентской комиссии по биоэтике, способность принимать решения требует набора устойчивых ценностей и целей, способности понимать и сообщать информацию, а также способности обосновывать и обдумывать свой выбор [7]. Таким образом, речь идет о том, что больной должен обладать достаточным интеллектом для того, чтобы сделать свой выбор и сообщить о нем, обработать полученную информацию, оценить ситуацию и ее последствия для собственной жизни. Другими словами, его нужно вовлечь в интеллектуальную работу, необходимую для принятия решения. Часто этот этап практически не занимает времени, поскольку больной изначально считается способным принимать решения, если нет явных свидетельств обратного.

Допуская, что больной в состоянии дать письменное согласие на проведение лечебных мероприятий, мы должны обеспечить его всей необходимой для этого информацией.

Теоретически врач обязан изложить ему основные этапы, через которые он сам прошел, прежде чем сформулировал свои рекомендации. В результате больной получает всю необходимую информацию и свободу выбора. Решение вопроса о том, какая именно информация является необходимой и достаточной, входит в компетенцию врачей и юристов. В американских судах используют три стандарта [8]. Первоначально (в некоторых штатах такая практика существует и сейчас) применялся профессионально-ориентироаанный подход, согласно которому врач должен сообщать больному то, что сообщают своим больным его пользующиеся хорошей репутацией коллеги. Позднее большинство юристов стало использовать стандарт рассудительного человека (его еще называют объективным)', врач обязан сообщать все, что хотел бы знать оказавшийся на месте больного рассудительный человек. Недавно стал применяться и субъективный, ориентированный на конкретного больного подход, требующий предоставления всех сведений, которые тот хочет получить.

Учитывая противоречивость всех этих подходов и трудности выполнения их условий, можно понять, насколько сложно иногда врачу определить, какая именно информация необходима больному. Обычно эта проблема решается так: врач сообщает только те сведения, которые он использовал для сравнения различных вариантов лечения и выработки окончательных рекомендаций. Такой объем информации в сочетании с ответами на вопросы больного, по-видимому, является разумным компромиссом. В частности, необходимая для больного информация должна включать следующие обязательные сведения:

— обоснование лечения: прогноз в его отсутствие, предпосылки для использования рекомендуемого лечебного метода;

— основные ожидаемые результаты лечения и обсуждение тех особенностей больного, которые могут повлиять на результат;

— основные опасности лечения, включая вероятность, тяжесть и время проявления возможных побочных эффектов;

— обсуждение альтернативных лечебных методов.

Эта информация позволяет больному проследить за ходом врачебной мысли. Описание основной пользы и потенциального риска предлагаемого лечения дает ему возможность составить собственное мнение о вероятности и тяжести тех или иных неблагоприятных последствий. Обсуждение альтернативных лечебных методов позволяет больному взвесить все за и против, касающиеся их применения.

Получив необходимую информацию, больной должен быть в состоянии свободно ею пользоваться и свободно принимать решения. Последнее означает, что выбор лечебного метода — прерогатива больного. Свобода выбора, т. е. отсутствие принуждения, подразумевает также, что он должен получить информацию в такой форме, которая бы в максимальной степени исключала как одностороннее изложение фактов, так и скрытые или даже неосознанные попытки повлиять на принимаемое решение. Отсутствие принуждения означает свободу от угроз, в том числе от угрозы прекращения медицинской помощи. Если решение больного для врача неприемлемо, последний обязан предложить альтернативный источник медицинской помощи, если, конечно, она может быть оказана легально. Таким образом, письменное согласие подразумевает способность делать выбор, обладание необходимой информацией и свободу выбора.

Когда врач дает рекомендации, а больной стоит перед выбором, возможен целый ряд врачебных ошибок. Наиболее рельефно проблемы проявляются в ходе получения письменного согласия, поэтому удобно использовать именно этот процесс для анализа потенциальных отклонений от верного пути. Прежде всего будем исходить из того, что больной компетентен принимать решения, и начнем с получения им необходимой информации. Обсудим, насколько различаются представления врача и больного о вероятности и результате, как влияет на решение третий фактор, который мы будем называть отмщением к риску. Затем мы обратимся к свободе выбора и рассмотрим, каким образом врачи сознательно или неосознанно пытаются влиять на выбор больного. Наконец, мы вернемся к способности последнего принимать решения и проанализируем, куда может завести неверная ее трактовка.