Истерическая депрессия, конечно, бывает, например истерическая депрессия после гибели сына. Но насколько говорит мой психиатрический и жизненный опыт, истерическая депрессия исключает подлинные страдания. Тут мы всегда видим, как колышется и звучит, даже в депрессивной картине, поза. Такая пациентка — депрессивная, истерическая — может уйти в суженое помрачение сознания, в сомнамбулизм, но не в глубокое страдание.
На сегодня я не увидел у больной депрессии и даже субдепрессии, я говорю о депрессивной реакции. Поведение, конечно, аффективное. Она демонстративна, она позирует. Что касается каверзных вопросов, то это те вопросы, которые как-то ломают, нарушают ее позу. Тогда она обижается и отказывается отвечать или очень характерно истерически себя оправдывает, говоря, что Бог иногда лишает ее разума. Алкоголики — а для меня она хронический алкоголик — особенно после 40 лет становятся ригидными, это характерно. Здесь такое сложное переплетение алкогольных расстройств с сосудистыми. Такие больные с годами делаются все более сердитыми, эпилептоидизируются, пока не деградируют в слабоумное благодушие. Истерические алкогольные дамы с возрастом становятся особенно стервозными в своих исканиях правды, в своей борьбе. Я не вижу здесь достаточно выраженного церебрального атеросклероза, может быть какие-то примеси, ее ослабление памяти можно объяснить и алкоголизмом.
Диагноз: «Ситуационно обусловленные депрессивные реакции у пациентки с истерической психопатией, осложненной хроническим алкоголизмом». Прогноз, конечно, довольно трудный потому, что нет критики к алкогольной зависимости и своему поведению в целом. — Она дементная? — Нет, она не дементная, это типичная истеричка-алкоголичка. Это то самое, что Мебиус называл «физиологическое слабоумие женщины». Энцефалопатии, выраженного психоорганического синдрома здесь, по-моему, нет, а некритичность во многом объясняется ее истерическим психопатическим складом, «подмоченным» алкоголизмом.
Ведущий. Прозвучали разные мнения. Во-первых, инволюционная меланхолия. Тут я хотел бы обратить Ваше внимание, что инволюционная меланхолия — это большой психоз, это тревожно-ажитированная депрессия с бредом, в том числе с бредом Котара. Во-вторых, органический психосиндром, алкогольная энцефалопатия. И, наконец, третий диагноз — психопатия. Такой разброс в диагностике очень характерен для психиатрии.
Что мне бросилось в глаза в ее статусе? Она недоступна, она ничего о себе не говорит. Сказала о 55 %, а о том, что в них вошло, сказала мало, а о 45 % вообще ничего не сказала. Я не думаю, что у нее бред, но она мало доступна. Я сомневаюсь, что она много рассказала лечащему врачу, потому что анамнез обеднен. Первая особенность — это ее недоступность, вторая — ее истерическое поведение, которое граничит с манерностью. Это истерическое поведение, но настоящей истерической игры не было, это какое-то иссушенное истерическое поведение.
Теперь в отношении расстройств памяти и энцефалопатии. Я думаю, что депрессивные расстройства у нее были, была даже предсердечная тоска. При таких депрессивных расстройствах не стоит исследовать память. Психоорганический синдром, особенно во второй половине жизни, надо дифференцировать с депрессией. Депрессивные больные часто жалуются на память, говорят, что ничего не помнят. Но полечили как следует, и все вернулось, и память в том числе. Психологическое исследование проводилось на 10-й день, когда у нее еще сохранялась депрессия. Легкая субдепрессия у нее есть и сейчас, она же плачет. Есть ли у нее астения? Мы говорили с ней долго. Мы устали, а она нет. У нее нет настоящей физической астении. Вы можете представить себе астенического больного, который, как молоток, пробивает бюрократические инстанции? А она два года ходит по инстанциям, и помешала ей не астения, а депрессия.
Здесь упоминали паранойяльность. Я не скажу, что она паранойяльная, но истерики склонны к образованию сверхценных идей. Сверхценная идея — это родная сестра паранойяльности, хотя и не паранойяльность в настоящем смысле. Я думаю, что у нее в характере кроме истерических черт есть еще склонность к образованию сверхценных идей. Ведь она все время успешно шла по жизни, даже когда пила. А ухудшение у нее совпало с августом, когда произошел обвал. Может человек пострадать от такой психогении? Я думаю, может. Она начала пить в преклимаксе, в связи с изменениями настроения. Она улучшала настроение. Алкоголь являлся для нее лекарством. В беседе это проскальзывало, хотя открыто спрашивать ее об алкоголизме было нельзя. Мы плохо знаем, как она пила. Есть только отдельные сведения: запои, высокая толерантность, измененные формы поведения. Она бывала в опьянении злобной, а это признак второй стадии. Наконец, есть похмельный синдром, хотя в нем звучали только вегетативные и соматические расстройства, депрессивные расстройства не отмечались. Депрессии у нее появились примерно с 53 лет, с началом климакса.
Она поступила сюда в депрессивном состоянии. Сейчас ей намного лучше, и она ведет себя не как депрессивная больная. Она не откровенна. Тут говорили, что у нее трудности в межличностных отношениях. А ведь она ушла из дома, она холодный человек. Бывают так называемые мягкие истерики, а бывают холодные, и именно они склонны к образованию сверхценных идей, они очень настырны. Я думаю, что это истерическая психопатия, к которой со временем присоединились субдепрессивные состояния, послужившие, как это бывает у женщин, основой для возникновения алкоголизма, который сейчас равен второй стадии. Особенность — малая доступность, холодность. У нее игра, но игра монотонная. Это тот тип истерика, когда игра тусклая. Я не думаю, что здесь есть алкогольная энцефалопатия, она ведь руководитель, под ее началом было 120 человек. Если бы она вышла в ремиссию, у нее, возможно, не осталось бы никаких органических синдромов. С. Г. Жислин писал об этом в 1965 году в «Очерках клинической психиатрии». Он тогда исследовал больных алкоголизмом амбулаторно. Была выбрана группа очень тяжелых алкоголиков с так называемой выраженной деградацией. Их пролечили, наступила ремиссия, и никакой алкогольной деградации обнаружено не было. А вот психопатические черты у них ярко выступили. Очень может быть, что если больная кончит пить, она будет больше психопатизирована, а органический фон, который выявили психологи, с моей точки зрения, исчезнет.
Таким образом, я думаю, что это истерическая психопатия с присоединившимися аффективными расстройствами, на фоне которых развился хронический алкоголизм.
Настоящий разбор дополнен опубликованным в «Независимом психиатрическом журнале» (НПЖ) мнением профессора Б. Н. Пивеня, принявшего заочное участие в дискуссии.
В первую очередь хочу отметить, что ставшая в НПЖ постоянной рубрика «Клинические разборы» неизменно привлекает мой врачебный интерес, который с наслаивающимся на него некоторым опытом исследовательской работы ведет к потребности высказывать свои суждения по тем или иным публикуемым случаям. В частности, в настоящем письме мне бы хотелось изложить свои соображения о состоянии больной Н.А., клинический разбор которой проводился профессором Н. Г. Шумским и был опубликован в № 1 журнала за 1999 г. При этом, естественно, я допускаю возможность погрешностей моих оценок, тем более, что они не основываются на очном контакте с больной.
Пожалуй, самое главное, на что обращаешь внимание при знакомстве с материалами разбора, это различие мнений, относящихся к больной, с тенденцией к их противопоставлению. Подобная тенденция предстает в концентрированном виде в обозначении темы разбора: «Инволюционная депрессия или пограничное расстройство?» либо в ряде частных утверждений, таких, к примеру, как: «Психоорганический синдром… надо дифференцировать с депрессией».
В результате в диагностических заключениях выступавших на разборе специалистов доводы их коллег иногда или просто не учитывались, или даже активно опровергались. Так, профессор Н. Г. Шумский убедительно исключал наличие у больной органического поражения головного мозга, на котором акцентировали свое внимание Т. В. Друсинова, О. Э. Шумейко и Т. Л. Готлиб. В итоге эта патология не нашла места в сформулированном им окончательном диагнозе. В этом же диагнозе аффективные расстройства были расценены как присоединившиеся к истерической психопатии, в то время как врачом-докладчиком С. В. Хануховой — в качестве варианта ведущих нарушений. В равной степени можно продолжить наши рассуждения о психопатии, алкоголизме, инволюционных и иных расстройствах, наличие которых или, напротив, отсутствие и место в клинической картине, имеющейся у больной, обсуждались выступавшими.
