При всем отмеченном разнообразии подчас взаимоисключающих точек зрения о состоянии Н.А., ее случай может оказаться не столь уж сложным, а противоречивость диагностических суждений незначимой. Но для этого нужен принципиально иной подход, а не тот, что использовался при клиническом разборе.

Данный разбор основывался на традиционном для психиатрии и доминирующем в ней методологическом подходе, который был назван мной мононозологическим. Именно он формирует и определяет в последующем такое клиническое мышление врача, которое направлено на диагностику у больного только какого-то одного, «главного» заболевания. При этом другие виды психической патологии, которые также могут быть у этого больного, не принимаются в расчет или, в лучшем случае, рассматриваются как второстепенные, малозначимые. В неконструктивности такого подхода я многократно убеждался и при исследованиях, и при клинических разборах и не раз писал об этом, в том числе и на страницах НПЖ.

В противоположность мононозологическому мной в свое время был предложен полинозологический подход. Суть его заключается в том, что он предполагает высокую вероятность сочетания у больных разных психических заболеваний.

Рассматриваемый случай как раз и может быть отнесен к разряду тех, где имеют место сочетанные формы психической патологии. О сосуществовании у нашей больной нескольких заболеваний говорит уже то обстоятельство, что они фигурировали в заключениях выступавших. При этом не меняет сути дела, что одни заболевания назывались чаще, другие — реже. Главное то, что во всех случаях заключения об этих заболеваниях убедительно аргументировались. Поэтому вряд ли можно считать корректными сомнения в отношении верности их диагностики, тем более, что такая позиция ставит вопрос о компетентности врачей, принимавших участие в разборе.

Сочетанные формы психической патологии имеют свои клинико-динамические особенности. Некоторые из них можно наблюдать у разбираемой больной. Одна из особенностей — полиморфизм, разнообразие симптоматики, которая не укладывается в рамки какого-то одного заболевания. Это и доминирование в разные временные периоды, на разных этапах течения болезненного процесса расстройств, относящихся к разным заболеваниям. Еще одна особенность — взаимовлияние сочетанных заболеваний, в результате которого наблюдается, в большей части случаев, утяжеление общего болезненного процесса.

Не вдаваясь в детали, отмечу, что именно во взаимовлиянии депрессивного состояния, алкоголизма и органического поражения головного мозга, о которых шла речь на разборе, можно видеть причину затяжного многолетнего течения у Н.А. депрессии, прогрессирования алкоголизма и нарастания органической симптоматики.

Знакомство со стенограммой разбора вызвало у меня и ряд частных вопросов и возражений. Так, я не могу согласиться с профессором Николаем Георгиевичем Шумским, категорически отрицающим наличие у больной органического поражения головного мозга. Его утверждения, с одной стороны, противоречат данным дополнительных методов исследования (картина глазного дна, неврологический статус, патопсихологическое исследование), с другой — не подкреплены какими-либо клиническими аргументами. Ни в докладе лечащего врача, ни при беседе в процессе разбора я не увидел, чтобы больная была тщательно расспрошена на предмет наличия или отсутствия у нее клинических признаков органического заболевания мозга, равно как она не была расспрошена о возможно перенесенных ею патогенных воздействиях (черепно-мозговая травма, нейроинфекции и т. п.), способных, наряду с имеющимся у нее сосудистым процессом, привести к органическому мозговому поражению.

Профессор Н. Г. Шумский, исключая у больной органическое поражение головного мозга, аргументирует это и тем, что у больной нет астении, поскольку Н.А. не проявила ее признаков в процессе длительного разбора. Но здесь принята во внимание лишь одна часть данного своеобразного феномена. Другая же осталась невыясненной. А суть ее заключается в том, что органические астении, как я убеждался не раз, имеют отставленный характер и проявляются после такого рода собеседований или иных каких-то действий, требующих активности больных.

В процессе разбора я увидел и некоторый крен в сторону аргументации психопатии. Так, по оценкам в выступлениях больная предстает «холодным человеком», ушедшим из дома в связи с трудностями в межличностных отношениях. Но из доклада лечащего врача: «Жилищные условия больной были очень тяжелыми… Когда представилась возможность разрешить жилищную проблему, переехала жить одна в комнату коммунальной квартиры…», «Отношения с дочерьми очень теплые. Они говорят, что мать для них во всем авторитет, очень откровенны с ней, по любому поводу советуются, называют ее „жизненным стержнем“».

В то же время я бы обратил большее внимание на значительную роль в генезе депрессивного состояния длительно, более 2 лет, тянущейся и не имеющей для больной разрешения психотравмирующей ситуации — потерю работы, на которой она, судя по всему, преуспевала.

И о лечении. Мой опыт показывает, что в подобных случаях необходима комплексная терапия, непременно включающая периодические курсы с назначением дегидратирующих и рассасывающих препаратов и ноотропов. Это не только купирует симптоматику, свойственную органическим заболеваниям головного мозга, но и способствует эффективности лечения сочетающихся с ними других заболеваний, в том числе депрессивных состояний и алкоголизма.

В последнее время количество острых реактивных психозов с картиной помрачения сознания, традиционно считающихся истерическими, заметно снижается. Л. В. Ромасенко (1988) приводит данные о интранозоморфозе истерических проявлений в судебно-психиатрической практике с урежением числа истерических реакций вне рамок истерических психопатий в течение 60 лет наблюдений. Если в руководстве по судебной психиатрии 1946 г. об истерических сумеречных состояниях говорится как о частом явлении, и Ганзеровский синдром рассматривается при этом как разновидность псевдодементного состояния, то уже в «Судебной психиатрии» 1988 г. дается типичная клиника синдрома Ганзера как остро возникающего сумеречного расстройства сознания и делается вывод о том, что «в настоящее время в судебно-психиатрической клинике редко встречается клинически очерченный синдром Ганзера». И, наконец, в последнем руководстве по судебной психиатрии 1998 г. описывается та же клиническая картина и делается вывод, что «в настоящее время в судебно-психиатрической клинике этот синдром не встречается». Классическое описание Ганзеровского синдрома приведено в «Руководстве по психиатрии» Э. Блейлера (1920). Наиболее ярко патогенетические механизмы реактивных состояний описаны в «Общей психопатологии» К. Ясперса (1997). В «Психиатрии» В. А. Гиляровского (1935) приводится случай, когда у девушки после разрыва с женихом «развилось особое состояние затемнения сознания».

Учитывая редкость диагностирования синдрома Ганзера, мы сочли интересным представить коллегам-психиатрам случай, наблюдавшийся вне рамок судебной психиатрии.

Больная М., 1962 года рождения. Обратились сестра и муж больной с жалобами на неадекватное поведение, развившееся внезапно. Была вызвана линейная бригада «скорой помощи», рекомендовано обращение к психиатру.

Из анамнеза. Родилась в семье колхозников, старшей из троих детей. Родители и бабушка чрезмерно опекали. Вторая сестра появилась через 7 лет, и в первые годы жизни пациентка была в центре всеобщего внимания, ей все позволяли, исполняли любой ее каприз. Если не хотела выполнять какую-то домашнюю работу, о которой ее просили родители, думала о том, что у нее поднимется температура, и она действительно поднималась. Детский сад не посещала, воспитывалась дома бабушкой. Была общительной, имела много подруг своего возраста. Любила играть в «школу», в играх всегда была учительницей, очень любила «всем воображаемым» ученикам ставить двойки. В школу пошла с 7 лет. До 5-го класса была отличницей, затем возникли проблемы с алгеброй. В классе была активисткой, стремилась быть на виду. Хорошо рисовала, была членом редколлегии, оформляла газеты. Давала всем понять, что именно от нее зависит вся работа в классе. «Нравилось манипулировать людьми». В старших классах стремилась хорошо выглядеть. Чтобы утром не вставать с помятым лицом, с вечера не пила и не ела. В 8–9-м классах начала дружить с мальчиками. Но те мальчики, с которыми училась с 1-го класса, внимания на нее не обращали. Первая любовь закончилась изменой избранника, который прямо на глазах покинул ее с другой девушкой, уехав с той на мотоцикле. Мужа выбрала именно потому, что он был ей предан всегда, хотя, «наверное, его и не любила». Рядом с ним она чувствовала себя еще умнее и красивее, «это было удобно». Все считали, что будущий муж — надежный человек. В первые 5 лет после свадьбы часто конфликтовали, «притирались друг к другу», были маленькими дети, было много неустроенности. В последующие 5 лет жили хорошо, спокойно, «как бы по привычке». В последние 7 лет вновь отношения ухудшились, больше стала «чувствоваться разница в интеллекте». Муж не мог принять никакого самостоятельного решения. Когда дети были маленькими, работала в детском саду, чтобы быть с ними вместе. В течение последних 10 лет работает в школе, преподает татарский язык, хотя по специализации — учительница химии и биологии. Считала себя самой элегантной женщиной в школе.