В процессе лечения отмечается незначительное улучшение состояния, память и интеллект улучшились: сообщает о себе крайне отрывочные сведения, временами благодушен, эпизодически слезлив, переживает собственную несостоятельность. Состояние «мерцает». Ночью спит достаточно. Пребыванием не тяготится. Время проводит бесцельно.
Соматический статус. Невысокого роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы лица незначительно гиперемированы, с сосудистым рисунком. Ногтевые пластины левой руки, ног поражены грибком. На ногах шелушение кожи. На голенях — варикоз. Зев спокоен. Язык влажный, розовый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный.
Рентгеноскопия грудной клетки от 17.02.03 г.: вариант нормы с возрастными изменениями. Аорта уплотнена, тень средостения расширена за счет левого желудочка.
ЛОР от 08.05.03 г.: нейросенсорная тугоухость.
Хирург: хирургических заболеваний нет.
УЗИ: признаки хронического панкреатита, желчекаменной болезни.
Терапевт: атеросклероз аорты, постинфарктный кардиосклероз, желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, хронический панкреатит.
Анализы крови, мочи: в норме.
Анализ на RW: положительный — ++++ (четыре креста).
Анализы на ВИЧ, BL: отрицательные.
Биохимический анализ крови на С-реактивный белок: отрицательный.
Анализ цереброспинальной жидкости от 03.02.03 г.: белок — 0,165 (норма — 0,22), цитоз 4/3, прозрачность полная. Сахар — 5,4 ммоль/л.
Повторный анализ цереброспинальной жидкости от 19.02.03 г.: бесцветная, прозрачность полная, белок — 0,99, сахар — 6 ммоль/л.
Неврологический статус. Инструкции выполняет не всегда, зрачки равновелики, содружественно реагируют на свет. Синдром Аргайла Робертсона отрицательный. Реакция аккомодации и конвергенции ослаблена. Походка неуверенная, шаткая. В позе Ромберга неустойчив. Очаговой и менингеальной симптоматики не выявлено.
КТ головного мозга от 13.02.03 г.: очаговых образований в веществе мозга не обнаружено, боковые желудочки расширены, симметричны, ВИИ — 22 %. Срединные структуры не смещены. Конвестициальные образцы широкие. Заключение: атрофия, обширная внутренняя гидроцефалия.
M-Эхо: индексы боковых желудочков мозга: правого — 2,75, левого — 2,75, размах пульсации эхо-сигнала 5–10 %, смещения М-эхо нет, расширение всех желудочков мозга умеренное. Внутричерепная гипертензия умеренная.
ЭЭГ от 06.02.03 г.: выраженные изменения в виде дизритмии, брадиритмии, наличие очага медленных дельта-волн в левом полушарии с признаками ирритации подкорковых диэнцефальных структур мозга.
Повторная ЭЭГ от 12.05.03 г.: по сравнению с ЭЭГ от 06.02.03 г. отмечается снижение амплитуды биопотенциалов, замедление электрической активности с 9 до 7–8 Гц, сглаживание межполушарной асимметрии за счет замедления электрической активности в обоих полушариях.
Психический статус. К сегодняшнему дню больной почти полностью беспомощен. Не имеет представления о своем местопребывании. Правильно назвал только страну: «Российская Федерация». Полагает, что находится на кухне и беседует с тем, кто «готовит кушать». Верно назвал свое имя, отчество и фамилию. Не в состоянии назвать свой возраст, год, день рождения, свой адрес. Во времени не ориентируется. Жалуется на плохую память. Говорит: «Памяти нет совсем». Пытается объяснить, что он на улице может заблудиться. Вял, пассивен, аспонтанен. Интереса к окружающей обстановке не проявляет, пребыванием в стационаре не тяготится. Внимание неустойчивое, отвлекаем. Во время беседы бесцельно перебирает предметы на столе. Узнает привычные предметы с трудом, не может объяснить, для чего они предназначены. Названия предметов воспроизводит со значительным затруднением. Себя в зеркале узнает, рассматривает, ощупывает свое лицо. Затруднено понимание чужой речи. Простые инструкции выполняет. Спонтанно почти не говорит. Речевая продукция незначительная, фрагментарная, бедная. Словообразование нарушено, некоторые слова произносит невнятно, имеются элементы дизартрии. Искажает некоторые слова. Значительно затруднен подбор слов. Не может дать о себе последовательных сведений. Легко истощается. Не справляется с простыми арифметическими задачами в пределах десяти (2+2 = 44; 5+3 =?).
Не может писать буквы, простые предложения под диктовку. Делает это с ошибками. Разрывает слова, пишет не слитно. Располагает буквы далеко друг от друга и на разной высоте. Читает с ошибками, слова произносит неправильно, прочитанного не понимает.
При манипуляции с предметами и при выполнении привычных действий отмечаются элементы апраксии. Законченных целенаправленных действий выполнить не может. Движения неловкие, неестественные, скудные. Имеются оральные автоматизмы. При приближении предмета ко рту больной открывает рот, несколько выпячивает губы, поворачивает голову соответствующим образом. Психотической симптоматики на момент осмотра не выявляется. Критика крайне формальна. Временами отсутствует. Симптоматика «мерцает».
Получает экселон (ревостигмин) 3 мг утром, 3 мг вечером, ремерон 15 мг на ночь, труксал по 25 мг 3 раза, раньше получал 15 мг на ночь, поливитамины.
Психолог А. А. Анохина. Исследование от 07.05.2003 г. Больной ориентирован в собственной личности. Ориентировка в месте и времени нарушена. Не может ответить, сколько ему лет. На предложение психолога выбрать среди нескольких возрастных категорий отвечает, что стесняется. Потом заявляет, что уже старый. Глядя на расположенное за окном здание тюрьмы, высказывает предположение, что является хозяином камеры. Придя на консультацию к психологу, долго не хочет входить в кабинет. Присаживается на краешек стула только после уговоров. Периодически в процессе беседы порывается встать, говорит, что ему некогда. На вопросы отвечает отрывистыми фразами, невпопад, мешая русские слова с литовскими. Иногда испытуемый отвечает на ранее заданный вопрос, когда прозвучало еще несколько последующих. Жалоб не предъявляет. Путем долгих расспросов удается выяснить, что «бывают моменты забывчивости». Мотивация к проведению исследования практически отсутствует. В начале разговора неоднократно пытается прервать обследование. В конце беседы становится безучастен. Оставшись в кабинете, сидит в однообразной позе, глядя в окно. Не способен усвоить даже простые инструкции и запомнить их.
По объективным данным. Отмечается непродуктивность всех видов психической деятельности. Грубо нарушено произвольное внимание. Невозможно даже непродолжительное сосредоточение. В деятельности присутствуют элементы полового поведения. Колебания уровня концентрации внимания достигают степени колебаний тонуса сознания. Выявляется патологическая инертность всех видов психической деятельности. Отмечаются резкая истощаемость и колебание работоспособности в пределах одного из доступных испытуемому заданий: называние предметов на картинках. Это непродолжительное задание, но все равно отмечается истощаемость. Обнаруживаются черты грубого мнестического дефекта. Так, кривая запоминания при предъявлении пяти слов составляет: 1, 0, 0, 0. Вместо воспроизведения слов-стимулов испытуемый называет случайные слова, ассоциативно связанные между собой: кефир, сметана, молоко. Смысловая организация материала не улучшает запоминание даже в случае простых фраз. Узнавание также нарушено. В речи присутствует вербальная парафразия — замена одного слова другим. Также нарушен процесс чтения. Испытуемый способен прочесть отдельные слова, однако с чтением фразы не справляется за счет сужения объема восприятия. При исследовании произвольного письма отмечаются латеральная парафазия — замена букв, — а также выраженные персеверативные тенденции. При этом испытуемый иногда пытается исправить свою ошибку. Отмечаются трудности с узнаванием чисел. Воспроизведение их по инструкции больному недоступно. На предложение написать число десять больной пишет слово «десять». При указании на ошибку и просьбу повторить попытку пишет букву «С» и несколько нулей. Автоматизированный счет относительно сохранный, остальные счетные операции недоступны. Резко снижена произвольность всех видов психической деятельности. Мышление непродуктивно. Испытуемый не способен усвоить простые инструкции и осуществить несложную целенаправленную деятельность самостоятельно. Выделение существенных признаков и связей недоступно. Возможно, сохраняется некоторая остаточная критичность по отношению к собственной несостоятельности, о чем могут свидетельствовать ссылки больного на стеснительность.
