О. Э. Шумейко. Я абсолютно согласен с коллегой. Эндогенного я тоже не вижу. Эти расстройства у больного с раннего детства, уже много десятков лет, а прогредиентность отсутствует. Но, на мой взгляд, состояние объясняется не только алкоголизмом. Я бы это сформулировал как органическое поражение ЦНС сложного генеза с психотическими расстройствами. Началось это с детства, после того, как с промежутком в год — два был тяжелый менингит и черепно-мозговая травма в 8 лет. Алкоголизм утяжеляет течение органического процесса. В последние годы у него было очень много «органики»: пароксизмально-подобные расстройства. Психоз у него органический.
В. Е. Смирнов. Случай представляется мне очень интересным. Настолько пестрая, богатая картина, — как рассыпанное стекло, — что я даже не знаю, с чего начать, даже если называть только то, что еще не называлось. Например, обратили ли Вы внимание, как он вошел? Какая у него походка? Как это называется? Далее, он всем говорит, что у него болит голова и болит не потому, что он здесь утомился. Это его ведущая жалоба. Наконец, его мнестические расстройства. Они явно производят впечатление антероретроградных. Он не помнит целые эпизоды. Кроме того, можно отметить более тонкие вещи. Например, он говорит: «Меня лечили», — когда нужно было бы сказать «Я лечился». Конечно, здесь задет регистр дискурсивной речи, то есть понятия «сын отца», «отец сына». Это ему трудно. Его галлюцинаторные расстройства, несомненно, имеют функциональную окраску. И, наконец, у него присутствуют феномены «уже виденного» и «никогда не виденного». Такие случаи надо разбирать сложноподчиненно, в разных плоскостях. В целом диагноз составной. Один аспект — длинник, то, что у него происходило на протяжении жизни, это дает нам представление о синдромотаксисе. Если говорить о предыдущих событиях, то это мнестические нарушения и также, возможно, обратимые нарушения таксиса и гнозиса, это выпадения, касающиеся некоторых речевых функций, и, наконец, та симптоматика, которая сейчас есть. Мы обнаруживаем, что фактура его личности остается примерно такой же. Разумеется, сведения, которые он дает, не блещут беспристрастной объективностью. Он пытается нам доказать, что он выпивал, но не пил. Есть и юмор, например, «я с лошадьми не пил» или «спокоен, как дохлая лошадь». Конечно, это не блестящий юмор, но чуть-чуть это юмористично. И он здесь оживляется. Таким образом, первый диагноз это «энцефалопатия Гайе-Вернике». Потому что длительный период — а там бывает именно так — головные боли, специфическая наследственность. Конечно, есть органическая основа. Какая? Резидуально-органическая или надо говорить о преобладании травматического поражения? Отсюда вытекают некоторые другие диагнозы. Протрагированное бредовое состояние на резидуально-органической основе и травматический психоз. Исчерпываем ли мы все возможности диагностики тем, что назвали? Здесь говорили об эндогенно-процессуальном заболевании. Я думаю, что нет. Но есть еще одна возможность: циклотимия на резидуально-органической основе, обсессивно-фобический вариант. Есть периоды, когда он был подавлен, да и сегодняшнее его состояние явно кататимно окрашено. Дистимический дисфорический оттенок, особенно поначалу, можно было почувствовать. Возникает впечатление такой колючести, чувствовалось, что восторга от беседы он не испытывает. В целом больной постепенно снижается, и решающим аспектом является его личность. Я соглашусь с теми коллегами, которые говорят, что он не смотрится как эндогенный больной. Это больной кататимно-окрашенный и поэтому некоторые его черты скрадываются, и даже алкогольный юмор не выражен. У него, в основном, органические расстройства, прежде всего травматической природы, но и наследственность у него также отягощена.
М. Е. Бурно. У меня впечатление эндогенно-процессуального больного, потому что вижу амбивалентность в статусе, двойственность без аффективности мышления. Его отношение к алкоголизму: он и считает себя алкоголиком, и не считает. Он и соглашается с Александром Юрьевичем, и в то же время отстаивает свою точку зрения. Он поддается убеждению на какой-то данный момент. Он внушаем, но это внушение ненадолго задерживается в нем. Также он амбивалентен в своем отношении к тому, что его лечили от алкоголизма. Он очень своеобразно об этом говорит: не «я лечился», а «меня лечили». За всем этим видится детская беспомощность. Он подозрителен, когда видит, что беседу записывают. И в то же время совершенно по-детски успокаивается, доверяет врачу, и больше его этот вопрос не беспокоит никак. С первой же минуты складывается впечатление, что личностно он не изменен как алкоголик и человек, который пьет спиртное в больших количествах с 14 лет. Да еще на почве многочисленных органических поражений. У него нет алкогольного хабитуса, что характерно для алкогольно-шизофренических пациентов. Я не вижу алкогольных изменений личности вообще никаких. Мышление не несет алкогольной окраски. Считаю, что у больного параноидная шизофрения с органическими наслоениями, осложненная алкоголизмом. Он очень хорошо рассказал, что начинает пить только под воздействием своих страхов, психотических переживаний и психотравмирующих. Верится, что он действительно, без срыва, алкогольно-шизофренически может выпивать по временам «по чуть-чуть» и легко может останавливаться в выпивке.
Ведущий. Я думаю, что яркое выражение «рассыпанное стекло» прозвучало потому, что мы его взяли и рассыпали и теперь все больше и больше рассыпаем. Очень многие вопросы и споры вообще исчезли, если бы анамнез больного был выстроен по какой-то схеме. Допустим, врач имеет точку зрения, что у больного процессуальное заболевание или процессуальное заболевание, осложненное алкоголизмом. Или это не «процесс», а «органика». И так далее. Если бы с самого начала эта точка зрения проходила красной нитью через анамнез, без подтасовки фактов, а по существу, то нам было бы легче ориентироваться, и у нас отпали бы многие вопросы. Например, вопросы о том, сколько лет он работает или не работает, почему он не работает — из-за пьянства или из-за процессуальных изменений личности, из-за нарастания апатического дефекта.
Конечно, оставляют желать лучшего и данные психологов. Имеются грубые изменения памяти, а они вдруг их не обнаруживают.
Теперь по поводу больного. Надо начинать со статуса. Вот он вошел. Как он вошел, как он держится, как он сел, с чего началась беседа? Негативизм. Его подталкивают в дверь, он немножко упирается, оценивает обстановку. Действительно, она для него, по-видимому, была неожиданной. Какой это негативизм? Обратите внимание, как входят больные шизофренией. Если у них нет острого состояния, они сразу абстрагируются от обстановки. Им все равно. Если у них есть негативизм, то он так и остается. Его негативизм мы быстро преодолели.
Есть нюансы в поведении, которые он приобрел в молодости при общении с милицией (он ведь сидел). Когда я ему задаю вопросы, он отвечает: «Там написано», — как будто: «Гражданин начальник, там у тебя в протоколе написано». Он разговаривает немного настороженно, но не так, как больной, находящийся в психотическом состоянии, а скорее так, как говорит человек, имеющий криминальный опыт.
Беседует он достаточно свободно, постепенно расслабляясь и тогда проявляя свои особенности личности. Да, он действительно склонен к юмору. Речь быстрая, он отвечает на вопросы, иногда даже опережая меня. «Я понял, что Вы хотели сказать», — говорит он мне, правильно угадывая мою мысль, и дает совершенно точный ответ, с юмором: «Я спокоен, как дохлая лошадь», «Не знаю, с лошадью не пил». В общении он свободен, достаточно синтонен. Алкогольная тематика звучит постоянно. Он говорит так, как говорят старые алкоголики. У него есть четкое различие: пить и выпивать. Когда я пытался говорить с ним об этом, он даже как-то напрягся. Пить в его понимании это запой, большие дозы, а выпивать — это стакан-другой, на дне рождения. Он даже не понимает, что мы подводим разговор к его злоупотреблению алкоголем. Выпивал или не выпивал он в последние месяцы мы не знаем, но трудно представить, что больной с таким анамнезом может длительно воздерживаться от алкоголя.
