Теперь по поводу терапии. Правильно было уловлено то состояние, когда были депрессивные компоненты. Назначение ей анафранила и других антидепрессантов было оправдано, также как и назначение нейролептиков. Когда она будет выписываться, очень важно организовать дело так, чтобы она получала лечение. Предписывать ей принимать что-то внутрь бессмысленно. Почти наверняка она ничего принимать не будет, возобновит пьянство, и снова будет обострение. Единственная возможность — использовать для лечения пролонги и на длительное время необходимо лечение ноотропами. Это больная энцефалопатией. И это не только наличие поражения головного мозга, но и периферические расстройства, полиневропатия, так что надо длительное время давать ей витамины. Я не видел сегодня в ее статусе ничего, что свидетельствовало бы о сосудистой энцефалопатии. Все жалобы, которые она предъявляла, она высказывала не так, как сосудистые больные. То, что она говорила о неуверенности при ходьбе, — это нарушение функции равновесия — типичная жалоба больных алкогольной энцефалопатией. О головных болях она говорила как об эпизодических. Такие боли могут быть и у больных алкоголизмом. В висках болей нет, только в затылке. Может здесь и есть некий сосудистый компонент, но все остальное, весь характер эмоциональности типичен для определенного типа изменений личности при алкоголизме. Дело в том, что классические картины алкогольной деградации — пьяница, шутник и балагур, когда у человека бесконечно приподнятое настроение, шутовство и демонстрация полного благополучия, — это только один из вариантов. Есть очень много других вариантов, в том числе когда все развивается по органическому типу, и если вы не знаете анамнеза — перед вами сидит эксплозивный органик, у которого нет никакого алкогольного благодушия. Я думаю, что в данном случае мы видим тот вариант развития по органическому типу, который может быть при хроническом алкоголизме на соматически неполноценной почве. Доказать наличие сосудистой патологии клинически, с характерными сосудистыми жалобами, обмороками, головными болями, непереносимостью жары, с тем недержанием аффекта, который характерен только для сосудистых больных, пока не удается. Может быть, это ее будущее, если она не прекратит пить в дальнейшем.
В каком направлении все движется? Движется к формированию хронического галлюциноза. Галлюциноз формируется по-разному. Примерно у 50 % лиц, которым ставится диагноз «хронический алкогольный галлюциноз», первый же приступ становится на всю жизнь хроническим. А у других 50 % сначала наблюдаются острые затяжные галлюцинозы. Она из этой второй группы. Видимо, был один вербальный галлюциноз, судя по длительности, острый, а затем — тенденция к затяжному течению. Один из возможных вариантов, что галлюциноз станет хроническим. Но это не обязательно. На сегодняшний день диагностировать хронический алкогольный галлюциноз без убежденности в том, что она галлюцинирует непрерывно, постоянно, не стоит. Хронический алкогольный галлюциноз — это вербальный галлюциноз, непрерывно существующий в течение года. Остальные варианты — когда галлюциноз длится от трех недель — месяца до нескольких месяцев — относят к затяжному галлюцинозу. Иногда больным, у которых галлюциноз повторяется по несколько раз, ставят диагноз — рецидивирующий галлюциноз. На мой взгляд, это не очень хорошее обозначение; мы не говорим «рецидивирующий грипп», если человек несколько раз переносит гриппозную инфекцию. Не будет пить — не будет новых приступов галлюциноза, затяжных и так далее. Пока я бы ставил ей диагноз «затяжной алкогольный галлюциноз», а дальнейшее покажет, как будет развиваться болезнь. Опыт показывает, что единственной мерой профилактики является прекращение пьянства. Даже при тех галлюцинозах, которые длились годами, если человек прекращал пить в результате проведения противоалкогольной терапии, галлюциноз прекращался. Несмотря на то что она очень отрицательно относится к любым попыткам лечения, после выписки все-таки следует попытаться наладить с ней контакт и использовать те психотерапевтические возможности, которые сохраняются. Если у нее есть доверие к доктору, который ее амбулаторно наблюдает, значит, еще не все потеряно. Если существует антагонизм во взаимоотношениях, тогда прогноз неблагоприятный. Сейчас у нее третья группа инвалидности по диабету и это правомерно. Нормализация уровня сахара в крови при отсутствии инсулинотерапии — это третья группа, не больше. Однако, если действительно подтвердится, что у нее непрекращающийся вербальный галлюциноз с невозможностью адаптироваться, то перед МСЭК можно ставить вопрос о второй группе инвалидности в связи с психозом.
ВОПРОСЫ ВЕДУЩЕМУ
• Какие самые большие сроки течения хронического галлюциноза Вам встречались? — У меня были больные, которые галлюцинировали очень долго. Один из больных, который вошел в описание Ивана Васильевича Стрельчука, дядя Яша Ухов, галлюцинировал непрерывно в течение 15 лет. Он вставал утром, ему говорили какую-нибудь гадость, например: «Ты проснулся, сволочь?». А на ночь ему говорили: «Спокойной ночи». И в промежутках он все время слышал голоса. Когда я с ним познакомился, он галлюцинировал уже не менее 15 лет. Его хотели показать студентам и отправили на ЭЭГ-исследование. В темноте произошло резкое обострение галлюцинаторного наплыва. Он ругался и кричал, что это безобразие… Больных, которые галлюцинировали 5, 10, 15 лет, я видел достаточное количество. — А поведение у них галлюцинаторное? — Нет. Как раз расхождение между поведением и напором галлюцинаций — свидетельство хронификации. Когда в затяжном галлюцинозе начинает нормализовываться поведение, а голоса остаются, то есть начинается носительство голосов, это признак хронификации. Этот Ухов, например, постоянно слышал голоса, но при этом работал грузчиком и все делал дома. Конечно, такие больные иногда попадают в нелепые ситуации, но чем дальше, тем реже. Один из больных, например, услышал от голосов, что может пойти в ресторан, заказать все, что хочет, а когда подойдет официант и попросит заплатить, ему надо сказать: «Шесть». Он все это проделал. Но когда он произнес: «Шесть», официант сказал: «Что шесть? Я тебе сейчас дам шесть, плати деньги». Тогда он понял, что голоса его опять обманули и посмеялись над ним. Критики к голосам нет, может быть, лишь полукритика. На вопрос, откуда голоса, больные часто отвечают: «А откуда я знаю?». Есть такие больные, которые на все ваши доводы говорят: «Но я же слышу». Мотивы преследования обычно очень примитивны: поживиться имуществом, поживиться жилплощадью; еще один мотив — отомстить. Отомстить за то, что не отдал долг или еще за что-нибудь. Усложнение бывает редко. Во время некоторых острых галлюцинозов может появиться шпионская организация, которая вербует, хочет сделать шпионом. Это вполне возможно, но бывает редко. Обычно все ограничивается квартирой. По существу это галлюцинаторный бред малого размаха. Бред малого размаха, или «кастрюльный бред», бывает и при шизофрении, но здесь это наиболее типично. Несмотря на массивный наплыв галлюцинаций, все ограничивается каким-то одним сюжетом, который даже не развивается. Ведь у нее это уже третий приступ. Можно было бы что-то придумать, но нет. Возможно возникновение объясняющего бреда, как немцы говорили — она слышит голоса, и это надо как-то объяснить, и тогда в ход идут такие объяснения: «А у них аппараты, а вот есть зеркала…». Потом начинает использоваться тематика телепередач, «третий глаз», телепатия. Была бы немножко более знающим человеком, она бы нам сообщила, что это телепатическая возможность передачи мыслей… Отсутствие критики, то есть резидуальный бред может держаться еще 10 лет. Конечно, если голосов не будет, это постепенно дезактуализируется и поведение упорядочится.
• Феноменологически носительство голосов у больного шизофренией и при алкогольном психозе близки? — Они, конечно, отличаются. При шизофрении гораздо более заметна тенденция к утрате экстрапроекции и превращению истинных галлюцинаций в псевдогаллюцинации. Но есть группа больных шизофренией, которые пьянствуют. И там правомерно ставить вопрос о том, что галлюциноз у них алкогольный, несмотря на то, что они больны шизофренией. То есть вы видите там характерные изменения личности, вы видите фиксацию идеаторных расстройств по данным патопсихологического исследования, а структура вербального галлюциноза, как у алкоголика. Но это массивно, много лет пьющие больные шизофренией. У них истинные обманы восприятия, но это, конечно, необычные люди. Это видно сразу во время беседы. Если с этой женщиной перейти в другой кабинет и начать с ней беседовать в отсутствии аудитории, ее эмоциональность раскроется совсем по-другому. Она и здесь во время беседы начала очень адекватно улыбаться, как только тематика беседы резко отходила от психоза. Для больного шизофренией это не характерно. Я думаю, что на фоне малопрогредиентного шизофренического процесса может возникнуть что угодно: белая горячка, острый алкогольный галлюциноз, который может стать протрагированным. Среди больных, которых описывал Иван Васильевич Стрельчук, несколько человек страдали шизофренией, но сама структура вербального галлюциноза была такова, что можно было диагностировать хронический истинный галлюциноз.
