Свои представления о важности нозологического понимания сущности психических заболеваний В. Х. Кандинский отразил в составленной им классификации. Эта классификация с некоторыми изменениями была по докладу автора принята первым съездом отечественных психиатров и невропатологов.
Анализ исторического развития отечественной психиатрии убедительно показывает, что в ней последовательно отстаивались принципы именно нозологической систематики. Основатель московской школы С. С. Корсаков, так же как и В. Х. Кандинский, считал, что выделение определенных форм болезней в психиатрии должно основываться на тех же принципах, что и в соматической медицине. Такая линия представляет собой продолжение развития идей И. Е. Дядьковского, она сближает психическое и соматическое, и в этом ее прогрессивный характер как цельной концепции патологии.
В. С. Корсаков считал, что «подобно тому, как при соматических болезнях известная, постоянно повторяющаяся совокупность симптомов, их последовательность, смена и анатомические изменения, лежащие в основе болезни, дают возможность выделить отдельные болезненные формы, точно так и при душевных заболеваниях по тому, какие наблюдаются симптомы и в каком порядке они выступают, мы определяем отдельные клинические формы душевных болезней»56. По мнению С. С. Корсакова, в большинстве случаев мы наблюдаем не один какой-нибудь симптом душевного заболевания, а совокупность симптомов, находящихся в той или иной степени в связи между собой; они складываются в более или менее определенную картину психопатического состояния, различную в разных случаях. Такими примерами психопатического состояния может, по С. С. Корсакову, служить состояние меланхолическое, маниакальное. Картина болезненного процесса слагается из последовательной смены психопатических состояний. Прекрасным подтверждением справедливости таких утверждений можно считать выделение С. С. Корсаковым еще одной новой болезни, которая в дальнейшем была названа его именем. Эта форма болезни есть вариант острой алкогольной энцефалопатии, развивающейся обычно после атипичного алкогольного делирия (белой горячки), и характеризуется сочетанием полиневрита с различной по выраженности атрофией мышц конечностей, а также психическими изменениями в сфере памяти — амнезией, конфабуляцией, псевдореминесценцией57.
На XII Международном медицинском конгрессе в 1897 году профессор Ф. Жолли, сделавший доклад о расстройствах памяти при полиневритах, предложил назвать полиневритический психоз болезнью Корсакова. Оригинальные корсаковские наблюдения вскоре были признаны психиатрами всех стран, что объясняется и тем, что старое симптоматическое направление уже не удовлетворяло ученых. С. С. Корсаков раньше Э. Крепелина (во всяком случае, независимо от него) создал своим определением полиневритического психоза нозологическую концепцию, которая являла блестящий пример нового понимания психоза с определенными патогенезом, симптоматикой, течением, прогнозом и патологической анатомией58.
Кроме учения о расстройствах памяти, огромное значение имело учение С. С. Корсакова об остро развивающихся психозах, что позволило ему установить совершенно новую болезненную единицу — дизнойю. С. С. Корсаков полемизировал с В. Гризингером, полагая, что представления последнего о том, что всем психозам предшествуют аффективные расстройства, утратило свое универсальное значение. Он приводил историю учения о таких острых психозах, которые начинаются без предшествующих эмоциональных расстройств. Последовательно были выделены паранойя, разделившаяся на острую и хроническую, галлюцинаторное помешательство (острое) и первичное излечимое слабоумие. Сам С. С. Корсаков полагал, что среди неаффективных психозов существуют три основные формы — аменция Мейнерта, паранойя и преждевременное слабоумие. Из аменции Мейнерта С. С. Корсаков и выделил дизнойю, которую следует рассматривать как основную предшественницу острой шизофрении. Он подразделил новое заболевание на подгруппы, но дал и общую характеристику всей формы в целом. К основным признакам С. С. Корсаков отнес нарушения интеллектуальной деятельности с расстройством сочетания идей, дефектом ассоциативного аппарата, расстройства со стороны душевного чувства и расстройства в сфере воли59.
Совершенно очевидно, что в 1891 году, когда Э. Крепелин еще не заявлял о своей концепции раннего слабоумия, С. С. Корсаков, создавая учение о дизнойе и стремясь к выделению «естественных болезненных единиц», подобных прогрессивному параличу, обозначил острые заболевания как аутоинтоксикационные, по его мнению, психозы с правильным формальным восприятием внешнего мира, но с неправильным сочетанием этих восприятий. С. С. Корсаков при этом не основывал свое выделение болезни на специфических конечных состояниях — наоборот, он изучал динамику острых состояний и видел главное в патогенезе, понимая возможность различных исходов — от смерти, слабоумия до выздоровления.
Естественным выражением взглядов выдающегося ученого стала и его классификация психозов, при этом он считал, что систематика должна:
1) позволять всякую наблюдаемую форму, хотя бы чисто симптоматическую, обозначить определенным названием;
2) удовлетворять главным образом клиническим потребностям, т. е. помогать разделять болезни на формы по особенностям их симптомов и течения;
3) не заставлять насильственно втискивать тот или другой случай, не подходящий к точному определению, в узкие рамки установленных форм и тем давать возможность дальнейшего развития знаний относительно отдельных форм душевных болезней.
Выделив три класса заболеваний, С. С. Корсаков особенно полно обосновал дифференцировку психозов и психопатических конституций, противопоставив им скоропреходящие психические расстройства — симптоматические и самостоятельные, а также состояния психического недоразвития. Во втором классе убедительно разграничены те заболевания, которые в дальнейшем составили группу «эндогенной патологии», включая дизнойю, и «органическую патологию». Классификация С. С. Корсакова стала для своего времени единственной полной и оригинальной классификацией психических болезней, основанной на принципе нозологии.
В. М. Бехтерев, крупнейший русский невролог-психиатр, также внес значительный вклад в развитие нозологического понимания психических заболеваний. Он стал пионером выделения психопатии, выступив в 1885 году в Казани с обстоятельным докладом по этой проблеме; в последующем он опубликовал работу о судебно-психиатрическом значении психопатии для решения вопроса о вменяемости60.
Изучение работ ведущих русских психиатров 80 — 90-х годов XIX века подтверждает, что отечественная психиатрия в это время накопила достаточно большой клинический материал для создания основательного фундамента клинико-нозологической систематики. Эти исследования отличались глубиной и содержательностью, опирались на научно обоснованные подходы к пониманию этиопатогенеза отдельных нозологических единиц (аутоинтоксикация как основа дизнойи, по С. С. Корсакову, «объективная психология» по В. М. Бехтереву). Все это стало предтечей появления на арене европейской психиатрии Э. Крепелина, который, синтезировав опыт, накопленный предшественниками, в самом конце XIX века предпринял революционную попытку утверждения нозологического направления в психиатрии как основы понимания всей психической патологии.
Основной идеей Э. Крепелина была следующая гипотеза: «Течение и исход болезни строго соответствуют ее биологической сущности». Следуя К.-Л. Кальбауму, он избрал прогрессивный паралич своего рода стандартом и поставил своей задачей из аморфной массы всего остального клинического материала выделить такие же резко очерченные нозологические формы. Эти идеи были высказаны им в IV издании учебника «Психиатрия», вышедшем в 1893 году, хотя еще не были в то время окончательно им сформулированы. Однако уже в этой книге Э. Крепелин утверждал, что периодическая мания и циркулярный психоз родственны между собой. Э. Крепелин показал, что течение кататонии имеет роковой исход для больных, и, несмотря на возможность в некоторых случаях практического излечения, пристальное наблюдение опытного психиатра всегда позволяет обнаружить при этом неизгладимые черты разрушительного процесса, который он обозначил термином «ферблодунг» («поглупение»). К числу таких же процессов он отнес и гебефрению Геккера, и простое слабоумие Дима, и бредовые психозы с систематической эволюцией Маньяна. Всю эту патологию Э. Крепелин объединил как самостоятельную нозологическую форму прогрессирующего психического заболевания, которая была им обозначена как «раннее слабоумие». По течению и прогнозу автор противопоставил раннему слабоумию маниакально-депрессивный психоз как заболевание, при котором чередуются фазы мании и депрессии, но при этом не развивается характерное для раннего слабоумия «поглупение».
