Если лечение антидепрессантами не дает эффекта на протяжении соответствующего времени, следует постепенно увеличить дозу до максимума, рекомендуемого изготовителями, при условии отсутствия тяжелых нежелательных явлений (см. также гл. 17). Если несмотря на адекватное лечение состояние амбулаторного больного ухудшается, следует подумать о госпитализации или о дневном стационаре. После такой перемены часто наступает улучшение даже при той же дозе лекарственных препаратов — предположительно благодаря тому, что больного удаляют из стрессового окружения.
В каждом случае рассматривается вопрос о подборе подходящего для данного пациента вида деятельности. Депрессивные больные зачастую отказываются от всякой активности и как бы отгораживаются от других людей. Таким образом, они лишаются социальной стимуляции и поощрения, а первоначальное ощущение депрессии у них усиливается. Необходимо удостовериться, что больной в адекватной степени занят делом, хотя и не следует подталкивать его к деятельности, где он может потерпеть неудачу из-за своей медлительности и плохой концентрации внимания. Следовательно, круг занятий, доступных для конкретного больного депрессией, в значительной степени сужен; по мере течения болезни его границы изменяются. Если больной остается дома, необходимо обсудить с родственниками, в каких пределах следует поощрять деятельность больного в течение каждого дня. Если пациент находится в больнице, этот вопрос следует решать совместно с медсестрами и специалистами по трудотерапии.
Иногда бывает нужно помочь родственникам осознать, что данное расстройство — это болезнь, и именно так его и следует воспринимать, избегая раздражения и критических замечаний по адресу больного.
Вопрос о целесообразности применения психологического лечения должен также решаться для каждого конкретного пациента индивидуально. Все больные депрессией нуждаются в поддержке и ободрении, любому из них необходимо тщательно разъяснить, что причина его страданий — болезнь, а вовсе не его моральная несостоятельность. Если депрессивное расстройство обусловлено главным образом реакцией на жизненные проблемы и не выражается в тяжелой форме, следует прибегнуть к обсуждению ситуации и советам. Если же пациент страдает тяжелой депрессией, то слишком интенсивное обсуждение имеющихся трудностей на ранней стадии болезни только усилит у него ощущение безнадежности. Чем глубже депрессия у больного, тем в большей степени психиатр должен брать на себя проблемы пациента в первые дни лечения. Позднее следует поощрять больного вновь, как и до болезни, самостоятельно нести ответственность за свои действия по мере того как он выздоравливает.
Любая психотерапия, направленная больше на самоанализ, чем на решение проблем, чаще всего не подходит для лечения больного с острой депрессией и скорее способна усугубить расстройство. Во время светлых промежутков между острыми приступами такая терапия может быть пригодной для больных с рецидивирующими депрессивными расстройствами, обусловленными в основном реакцией на жизненные события.
Резистентные случаи
Если по прошествии соответствующего промежутка времени положительная реакция на используемую комбинацию антидепрессантов с психологическим лечением при адекватном выборе степени активности отсутствует, следует пересмотреть план лечения депрессивного расстройства. Прежде всего нужно еще раз проверить, принимает ли больной лекарства в предписанном количестве. Если окажется, что он не принимает лекарств или самовольно снизил дозировку, то нужно выяснить причины этого. Возможно, пациент убежден, что никакое лечение все равно не поможет, или же он тяжело переносит неприятное побочное действие лекарств. Диагноз также надлежит внимательно пересмотреть и проверить, не упущены ли какие-то важные стрессовые жизненные события или сохраняющиеся на протяжении длительного времени трудности.
Если при этом исследовании ничего такого не будет обнаружено, следует продолжать применение антидепрессантов в полной дозе: нет смысла менять лекарство на данном этапе, за исключением случаев, когда побочное действие не позволяет применить полную дозировку первоначально выбранного препарата. Необходимо также продолжать поддерживающие собеседования и убеждать больного в том, что депрессивные расстройства почти всегда в конце концов проходят, независимо от того, может ли лечение ускорить этот процесс. Наряду с этим (при условии, что депрессия не слишком глубока) нужно более подробно обсуждать с пациентом некоторые проблемы, способствовавшие развитию у него депрессивного состояния.
В резистентных случаях особенно важно внимательно следить за развитием суицидальных намерений.
Если тяжелая депрессия приобретает затяжной характер, следует подумать об ЭСТ; клинический опыт подсказывает, что ЭСТ иногда эффективна в лечении больных, которые не реагировали на полные дозы антидепрессантов, но это мнение пока не проверено адекватными клиническими испытаниями.
Если не наблюдается улучшения после адекватного использования одного антидепрессанта[17], нужно рассмотреть вопрос о комбинированном лечении, для которого выбирают либо трициклический антидепрессант с ИМАО, либо трициклический антидепрессант с литием, либо ИМАО с литием.
Комбинированное применение трициклического антидепрессанта с ИМАО отстаивалось в течение многих лет, но, как отмечалось (см.), его эффективность не подтверждена контролируемыми испытаниями. Если такое сочетание применяется, врач, прописавший его, должен внимательно следить за побочным действием. Подобное сочетанное лечение может вызывать гипертензию, гипертермию, делирий, судороги и кому, однако эти тяжелые осложнения возникают главным образом при использовании больших доз и более часты при введении трициклического антидепрессанта на фоне проводимой терапии ИМАО, чем при обратной последовательности (см.: Ananth, Luchins 1977). Поэтому следует избегать назначения трициклического антидепрессанта в добавление к уже проводимому лечению ИМАО. Обратная последовательностъ, когда к трициклическому антидепрессанту присоединяют ИМАО, судя по всему, безопасна, хотя эффективность ее сомнительна (Razani et al. 1983). На практике лучше всего прекратить лечение ранее прописанными антидепрессантами хотя бы на неделю, после чего вновь приступить к лечению уже двумя препаратами в соответствующей последовательности, начиная с маленьких доз каждого из них, а затем, осторожно увеличивая дозы, внимательно следить, не проявится ли побочное действие. Среди препаратов, которые можно сочетать, фенелзин и изокарбоксазид из ряда ИМАО и амитриптилин из трициклических антидепрессантов, по-видимому, реже других вызывают побочные эффекты (см.: Ananth, Luchins 1977 — обзор комбинированного лечения трициклическими препаратами и ИМАО).
Комбинированное лечение литием и либо трициклическим антидепрессантом, либо ИМАО начали применять недавно. Предварительные данные и клинический опыт говорят о поразительной реакции при некоторых резистентных депрессивных состояниях (см.). Однако до тех пор, пока не будет более надежных доказательств, полученных при контролируемых испытаниях, к такому лечению нужно относиться как к экспериментальному, пробовать его осмотрительно, на отобранных больных, начиная с малых доз и внимательно наблюдая и за проявлением побочного действия, и за признаками улучшения.
Сообщалось, что состояние некоторых больных, не реагировавших на имипрамин или амитриптилин, быстро улучшалось при добавлении 1-трийодтиронина. Это улучшение вряд ли является фармакокинетическим эффектом, поскольку не сопровождается изменением концентрации антидепрессанта в плазме крови. Убедительных доказательств в пользу такой практики до сих пор нет, однако данное сочетание представляется безопасным, и в резистентных случаях, когда другие меры не дали результатов, можно считать оправданной попытку применить этот метод (см.: Goodwin et al. 1982).
