Список проблем является полезным дополнением к заключению эпикриза в случаях, связанных с решением сложных социальных проблем. Благодаря такому списку легче составить четкое представление о том, что можно сделать, чтобы помочь данному больному, и удобнее контролировать выполнение поставленных задач.

Методику использования списка проблем можно проиллюстрировать двумя примерами. Первый список (см. ниже таблицу) мог быть составлен для молодой замужней женщины, которая в порыве отчаяния, под влиянием минутного импульса приняла незначительно повышенную дозу лекарства и у которой не имеется психического расстройства или отчетливо выраженного расстройства личности.

По мере решения проблем, указанных в списке, при необходимости добавляют новые или модифицируют формулировку уже зафиксированных. Например, после нескольких совместных (проведенных с участием мужа больной) собеседований может выясниться, что сексуальные затруднения пациентки являются скорее причиной, чем результатом семейной проблемы, и что следует провести консультацию по сексуальным вопросам. В соответствии с этим будут внесены изменения и в п.4. Подобным же образом, если бы согласно мнению врача общей практики подтвердилось отставание в развитии речи у ребенка, за этим последовала бы консультация у соответствующего специалиста.

Часто бывает целесообразно привлечь и пациента к участию в составлении списка, с тем чтобы у него сформировалось адекватное представление о том, какие проблемы предстоит решить и какие действия ему лично нужно предпринять для реализации намеченных мер.

Подобные списки могут послужить хорошим подспорьем при рассмотрении конкретных случаев во время палатных обходов. При этом в комплексе медицинских мероприятий, вероятно, одним из основных компонентов будет лечение психических нарушений, часто медикаментозное. И хотя это можно отразить в той же таблице, где зафиксированы и мероприятия, связанные с решением других проблем, данный пункт следует четко отделить от них — так, как это сделано в приведенном здесь списке (см. таблицу), который составлен для 45-летней депрессивной больной.

Карта жизни позволяет выявить временную связь между эпизодами соматического или психического расстройства и потенциально стрессовыми событиями в жизни пациента. Часто она оказывается полезной, особенно когда история болезни длинная и запутанная.

Карта разделена на три колонки: одна — для жизненных событий и по одной — для соматических и душевных расстройств. В горизонтальных строках проставляют годы жизни пациента.

Для заполнения карты жизни проводят подробный опрос, добиваясь как можно более точного датирования соответствующих событий, что может внести ясность в понимание взаимосвязи между стрессорами и возникновением заболевания, а также между соматическими и психическими расстройствами. Например, иногда карта показывает, что рецидивирующее заболевание, которое ранее считали провоцируемым стрессовыми событиями, на самом деле имеет регулярное течение и что сравниваемые события имели место и в другое время, причем это не влекло за собой последующего рецидива заболевания. В других случаях карта может, напротив, представить убедительные доказательства взаимосвязи между стрессовыми событиями и заболеванием.

При составлении записки для врача общей практики — независимо от того, делается ли это после амбулаторного обследования больного или при его выписке из больницы, — в первую очередь нужно подумать о том, что уже известно врачу о данном больном и какие вопросы он ставил в направлении, обращаясь с просьбой о консультации. Если семейный врач в таком направлении обрисовал наиболее яркие моменты данного случая, нет необходимости повторять их описание в ответе. Если же больной недостаточно известен врачу, желательно дать более подробную информацию; в таком случае часто бывает целесообразно использовать подзаголовки (семейный анамнез, анамнез жизни и т. д.), так чтобы позже можно было легко найти соответствующую информацию.

Подобным же образом достаточно просто подтвердить диагноз, указанный в направлении, если он правилен; в противном случае диагноз надлежит обосновать.

Затем следует перейти к лечению и прогнозу. Говоря о лечении, обязательно указывают дозы лекарственных средств. Психиатр должен сообщить, выдал ли он рецепт (если да, то на какой срок) и нужно ли в дальнейшем ему или терапевту выписывать новые рецепты. Если планируются психотерапия, поведенческая терапия или же социальные мероприятия, в записке указывают фамилию психотерапевта или другого ответственного исполнителя и профессию последнего (например: поддерживающая психотерапия, исполнитель — мистер Смит, работник социальной службы при больнице). Следует сообщить дату следующего визита пациента в больницу, чтобы врач общей практики знал, должен ли он на протяжении этого времени встречаться с больным.

При выписке пациента из больницы или из дневного стационара обычно желательно позвонить врачу общей практики, чтобы обсудить последующее ведение больного до того, как дать последнему рекомендации, связанные с выпиской. Такая телефонная беседа гарантирует согласование разделения обязанностей с семейным врачом. Если же этого не сделать, то, несмотря на благие намерения, разработанный план может оказаться несостоятельным.

Engel, G.L., Morgan, W.K. (1973). Interviewing the patient, pp.26–79. W. B. Saunders, London.

Hollander, M, Wells, C.E. (1980). Medical assessment in psychiatric practice. In Comprehensive textbook of psychiatry (4th edn) (eds. H. L. Kaplan and B. J. Sadock), Vol.I, pp.543–549. Williams and Wilkins, Baltimore.