Не следует забывать, что ятрогенные факторы также могут вносить определенный вклад в развитие психических расстройств у людей с умственной отсталостью. Как упоминалось ранее, к таким факторам относят побочные действия препаратов, особенно применяемых для лечения эпилепсии, а также чрезмерно или недостаточно стимулирующую обстановку в медицинском учреждении.

Тяжелая умственная отсталость может быть диагностирована в младенчестве, поскольку она часто сочетается с выявляемыми соматическими нарушениями или с задержкой моторного развития. Клиницист должен осторожно подходить к диагностике менее тяжелой степени умственной отсталости на основании задержки в развитии. Хотя рутинный осмотр ребенка может обнаружить признаки такой задержки, позволяющей предположить возможную умственную отсталость (Illingworth 1980), надежный диагноз часто требует мнения еще одного специалиста.

Полное обследование включает в себя несколько этапов: сбор анамнеза, соматический осмотр, оценку развития, оценку поведения, обследование психического статуса. Эти этапы далее рассматриваются по очереди. Хотя этот раздел посвящен прежде всего обследованию детей, аналогичные принципы применимы к подросткам и взрослым.

В ходе сбора полного анамнеза особое внимание следует уделять любым данным о семье пациента, позволяющим предположить наличие наследственного заболевания, а также сведениям о патологии беременности или осложнениях при родах. Следует установить сроки прохождения основных этапов развития ребенка (см.) и получить полный отчет о любых нарушениях поведения.

Систематический соматический осмотр должен включать регистрацию веса, роста и окружности головы. Необходимо тщательно следить за соматическими проявлениями, присущими многим специфическим синдромам (см. табл. 21.3). При неврологическом обследовании особое внимание обращают на зрение и слух.

Эта оценка базируется на сочетании клинического опыта и стандартизированных методов измерения уровня интеллектуальных способностей, речевых, двигательных и социальных навыков. Хотя IQ является наилучшим общим показателем интеллектуального развития, он ненадежен при исследовании маленьких детей. В табл. 20.2 (см.) перечислены некоторые широко применяемые тесты для оценки уровня развития.

Поведение оценивают на основании результатов наблюдений членов клинической группы, в ходе которых обращается внимание на способность больного к самообслуживанию, к социальной адаптации, в том числе и к коммуникации, на сенсорные и моторные навыки, а также на любое необычное поведение.

Она направлена не столько на установление диагноза, сколько на учет соответствующих медицинских и социальных факторов, включающих установки людей, которые могут быть привлечены к заботе о больном. Если у больного с умственной отсталостью речь достаточно развита, целесообразно провести стандартное психиатрическое собеседование с учетом затруднений в концентрации внимания. Если же речь менее развита, данные следует получить главным образом от информаторов. Особенно важно иметь полное описание любых отклонений от обычной модели поведения. Часто для того чтобы зарегистрировать поведение, связанное с питанием, сном, а также с общей активностью, необходимо расспросить учителей, персонал больницы или родителей. Специалист, ведущий собеседование, должен помнить о возможных причинах психического расстройства (в общих чертах описанных ранее), в том числе о нераспознанной эпилепсии.

В конце обследования следует рассмотреть такие основные диагнозы: задержка созревания; глухота, слепота или другие сенсорные дефекты; психоз детского возраста; детский аутизм; состояния, вызванные побочными действиями препаратов. (Психоз детского возраста и детский аутизм описаны на см.)

За последние несколько десятилетий цели и методы оказания помощи умственно отсталым трансформировались. Эти перемены и оставшиеся нерешенными проблемы можно лучше понять на фоне истории развития специальных служб (см.: Corbett 1978).

Специфическое лечение умственно отсталых началось с выдающихся усилий Itard, главного врача Приюта для глухонемых в Париже, направленных на обучение «дикого мальчика», обнаруженного в Авероне в 1801 году. Считали, что этот ребенок вырос среди дикой природы, в изоляции от человеческого общества. Itard приложил большие усилия, чтобы воспитать мальчика, но после шести лет упорного труда пришел к выводу, что эта попытка завершилась неудачей. Тем не менее проделанная работа дала важные результаты, одним из которых стало создание специальных методов обучения умственно отсталых. Эти методы были усовершенствованы Seguin — директором Школы для идиотов в Бисетре в Париже, — который в 1842 году опубликовал свою «Теорию и сущность обучения идиотов». Seguin верил, что умственно отсталые люди обладают скрытыми способностями, которые можно пробудить посредством специальных занятий. Поэтому он разработал образовательную программу, включающую физические упражнения, нравственное обучение и градуированные задания (Seguin 1864, 1866). Его идеи были подхвачены в Швейцарии и Германии. Еще одним пионером был швейцарский врач Guggenbühl, который в 1841 году основал в Абендберге первое специальное стационарное учреждение для умственно отсталых. Вскоре и в других странах Европы открылись подобные учреждения; они преследовали цель дать своим ученикам подготовку, позволяющую вести по возможности независимый образ жизни. Однако все-таки признавалось, что некоторые умственно отсталые больные нуждаются в длительном попечении.

В конце XIX столетия несколько важных факторов привели к изменениям в подходе к заботе об умственно отсталых. Этими факторами были развитие научной генетики, убеждения, воплотившиеся в евгенике, и утвердившееся в обществе менее терпимое отношение к аномальному поведению. В итоге усилились патерналистские тенденции и определился курс на принудительную изоляцию умственно отсталых. В Англии и Уэльсе это нашло отражение в Законе об умственной неполноценности 1913 года, который давал право местным властям изолировать людей с интеллектуальными и нравственными дефектами и предписывал обеспечивать их обучение и занятость. В результате общее количество стационарных больных такого рода возросло с 6 тыс. в 1916 году до 50 тыс. в 1939 году.

В 1960-х годах стала очевидной необходимость реформы — частично по причине изменений, которые уже были осуществлены в психиатрических больницах (см.), частично благодаря совершенствованию психологических исследований, частично из-за кампаний, проводимых группами родителей, и частично по причине общественной озабоченности по поводу в общем плохих условий, в которых содержались умственно отсталые люди. Обследования больниц для умственно отсталых показали, что средний IQ находящихся в них больных был выше 70. У многих постоянных обитателей была лишь легкая умственная отсталость, многие не нуждались в больничном уходе. Приблизительно в то же время было доказано, что простое обучение может помочь многим больным и с легкой, и с тяжелой степенью умственной отсталости (O’Connor 1968). Дальнейшие исследования показали преимущества небольших интернатов с условиями, приближенными к домашним, перед крупными заведениями старого образца (Tizard 1964). Однако обеспокоенность общества была вызвана не столько этими научными открытиями, сколько скандальными разоблачениями по поводу условий в больницах для умственно отсталых. Например, Morris (1969), излагая результаты обследования 33 заведений такого профиля, описывала большие, удаленные от населенных мест больницы с обветшалыми строениями, переполненные и нищенски убогие. Работа в них была плохо организована, и лишь в немногих учреждениях сотрудники имели ясное представление о целях лечения. Не хватало сестринского и другого персонала (Clarke et al. 1985).