В странах с хорошо развитой системой первичной медицинской помощи большинство больных с невротическими или личностными проблемами лечатся у врачей общего профиля. В общей практике есть много возможностей для психотерапии, но у врачей мало времени для ее проведения. Поэтому лечение должно быть краткосрочным. Имеются и другие ограничения, касающиеся обычно практикуемых видов психотерапии. Например, врач общего профиля не должен допускать развития чрезмерно тесных взаимоотношений с больным, которые могут вызвать сложности, если в дальнейшем его надо будет лечить от соматического заболевания или если другим членам той же семьи потребуется медицинская помощь.

Наиболее известная попытка приспособить психотерапию к условиям общей практики связана с работой Balint и его коллег, чьи идеи оказали влияние на подготовку семейных врачей в Великобритании. Эти идеи базировались на психоанализе, который, по-видимому, наименее пригоден для использования в специфических условиях общей практики. В настоящее время больше внимания уделяется эклектическому подходу, не основанному на психоаналитической теории (см.: Sowerby 1977).

Существует много различных методов долгосрочной психотерапии, порожденных различными теориями психологического развития. При всех этих методах психотерапевт пытается внести стойкие изменения в эмоции больного и в привычные для него формы реакции на других людей. Этот процесс часто определяют как изменение личности. Показания ко всем видам долгосрочной психотерапии обсуждаются в конце этого раздела, после того как будут описаны сами методики. Психоанализ рассматривается первым, так как большинство методик ориентируются на него.

Психоанализ — форма психотерапии, требующая наибольших затрат времени. Чтобы стать специалистом в этой области, нужно пройти длительное обучение, включающее в себя личностный анализ, а также овладеть практическими навыками лечения больных, работая под руководством опытного психоаналитика. По этим причинам, а также ввиду того что получаемые результаты не превосходят достигаемых при более краткосрочных формах терапии, психоанализ в большинстве стран не стал широко доступной отраслью здравоохранения.

При использовании основной психоаналитической техники аналитик старается как можно меньше рассказывать о себе, побуждая в то же время больного откровенно говорить о своих собственных мыслях и чувствах («свободные ассоциации»). Это является «основным правилом» анализа, которое вместе с анализом снов позволяет, как считается, подойти к бессознательным процессам. Аналитик задает вопросы, чтобы прояснить полученный таким образом материал; он указывает больному на любые противоречия и дает их толкование. В других отношениях он остается относительно пассивным. По мере продолжения описанной процедуры больной обычно начинает избегать определенных тем; могут наблюдаться и другие формы сопротивления лечению, например отрицание толкований психоаналитика.

Постепенно поведение и высказывания больного начинают прямо или косвенно свидетельствовать о том, что у него развиваются сильные, но искаженные идеи и чувства по отношению к аналитику. Эти искажения обусловлены тем, что пациент переносит на аналитика идеи и чувства, относящиеся к переживаниям более раннего периода своей жизни. Одновременно развивается «лечебный союз», т. е. реалистический подход пациента и аналитика друг к другу, отражающий желание первого достичь изменений. Развитие переноса намеренно поощряется путем использования кушетки и частыми (иногда до пяти раз в неделю) встречами с больным. Временами больной выражает свои мысли и чувства не в словесной форме (как намеревался), а в поведении во время терапевтических сеансов или вне их (acting out). Аналитик дает толкование такого поведения, поясняет также другие моменты лечения. Вначале толкования часто отвергаются — иногда ввиду того, что они ошибочны, но также и потому, что прочно укоренившийся привычный образ мышления может быть изменен лишь постепенно, путем многократной проработки. По мере того как толкования начинают приниматься, больной постепенно осознает свое состояние. При дальнейшем лечении чувства аналитика по отношению к больному изменяются и становятся частично реалистическими, а частично — искаженными его собственным предшествующим опытом (контрперенос).

Два из вышеупомянутых понятий — перенос и контрперенос — объяснены ранее (см.), но для полноты картины они будут вновь кратко рассмотрены здесь.

Негативный перенос означает враждебные, а позитивный перенос — положительные чувства пациента к психотерапевту (зависимость, идеализация или эротические чувства). Если перенос развивается до такой степени, что больной вновь переживает многие из невротических проблем, но уже по отношению к аналитику, то говорят о неврозе переноса. Анализ данного явления составляет важную часть терапии.

Контрперенос, как уже отмечалось, — это чувства психотерапевта по отношению к пациенту, которые, будучи нереалистическими, мешают лечению. В последние годы этот термин был распространен на все чувства, испытываемые аналитиком по отношению к больному, — независимо от того, являются они нереалистическими или нет. Согласно Heimann (1950), некоторые из этих чувств дают аналитику ценную возможность проникновения в проблемы больного.

Описание других основных понятий психоанализа читатель найдет у Sandler et al. (1970а-е) или у Greenson (1967).

При психоаналитически ориентированной психотерапии применяются основные понятия и методы психоанализа, однако в целом уделяется меньше внимания развитию и анализу невроза переноса.

Лечение значительно менее продолжительное и не столь интенсивное, как при психоанализе (сеансы обычно проводятся один раз в неделю); при этом преследуется цель вызвать менее глубокие изменения. Кушетка используется реже, и психотерапевт играет более активную роль. Некоторые психотерапевты устанавливают специфические цели (чего не делается при психоанализе), но в других отношениях лечебная тактика такая же, как при психоанализе. Читателям, которым требуется более подробное описание, рекомендуется обратиться к Wolberg (1977).

Остальные существующие формы долгосрочной психотерапии различаются по характеру толкований, по относительному акцентированию текущих проблем и раннего опыта, а также по степени внимания, уделяемого сновидениям и фантазиям. Варианты метода, предложенные Юнгом, Клейн и неофрейдистами, уже были рассмотрены ранее в разделе данной главы, посвященном истории развития психотерапии. Желающие получить дальнейшую информацию могут обратиться к Munroe (1955).

Этот вид терапии возник из экзистенциального направления в философии. В центре внимания экзистенциальной психотерапии — способы, которыми больной разрешает фундаментальные вопросы человеческого существования, такие как вопрос о смысле и цели жизни, об одиночестве, свободе, о неизбежности смерти. При этом методе психотерапии углублению осознания себя придается большее значение, чем исследованию бессознательного, но многие приемы заимствованы из краткосрочной психоаналитической терапии. Описание экзистенциальной психотерапии дал Yalom (1980).

До сих пор неясно, насколько результаты долгосрочной психотерапии превосходят получаемые при краткосрочных методах. Данные исследований в целом подтверждают мнение опытных клиницистов, что пациенты, хорошо реагирующие на долгосрочную терапию, обладают высокой мотивацией, а также интеллектом не ниже среднего уровня, не страдают шизофренией, маниакально-депрессивной болезнью или асоциальным расстройством личности. (Краткий обзор литературы, посвященной исследованиям по данному вопросу, см. у Bloch (1979).) Клинический опыт свидетельствует о том, что долгосрочная терапия более, чем краткосрочная, пригодна для лечения больных с длительно сохраняющимися и осложненными эмоциональными нарушениями или с задержкой в личностном развитии. В общем специфические невротические синдромы хуже поддаются лечению, чем расстройства, при которых основные проблемы связаны с межличностными взаимоотношениями. Некоторые психотерапевты разработали специальные методы, пригодные, как утверждают их авторы, для лечения шизофрении (см.: Arieti 1974), но обычно подобные разработки нельзя рекомендовать к использованию. Противопоказания к долгосрочной терапии включают в себя выраженные параноидные черты личности и тяжелые депрессивные расстройства личности. Истерическое и шизоидное расстройства личности, хотя они и не являются противопоказаниями, особенно тяжело поддаются лечению.